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SWAPS nº 47

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BENZODIAZEPINES

Mésusage du Rivotril®, un état des lieux

par Jimmy Kempfer

Depuis que des mesures réglementaires ont fait chuter la consommation détournée du Rohypnol®, l'usage du clonazépam (Rivotril®) s'est largement répandu. Swaps a voulu faire le point sur ce problème, à travers le récit de la journée d'un polyconsommateur. Avant de s'interroger sur les pistes thérapeutiques alternatives (voir l'article "Que faire face au détournement du Rivotril ?")

Jusqu’à la fin des années 1990, le flunitrazépam, plus connu sous son nom commercial de Rohypnol®, fut l’un des médicaments psychotropes dont les usagers de drogues français ont le plus détourné l’usage. Les quantités consommées et les niveaux de dépendance étaient parfois spectaculaires. Des cas d’usage criminel défrayèrent plusieurs fois la chronique.
Devant les problèmes causés par cet usage de masse, des mesures durent être prises. Le fabriquant changea de galénique. Parallèlement, de nouvelles conditions de délivrance et une information médicale ciblée freinèrent fortement sa prescription.
Les benzodiazépines, et plus particulièrement celles ayant des propriétés "hypnotiques" comme le Rohypnol, peuvent entraîner une dépendance lourde avec des conséquences graves, notamment des crises d’épilepsie en cas de sevrage brusque. Il fallut donc trouver un "produit de substitution" : le clonazépam (Rivotril®) parut l’un des plus appropriés.

Une large "palette thérapeutique"

Le Rivotril est une benzodiazépine prescrite pour les crises d’angoisse, l’agitation, l’épilepsie, les douleurs neurologiques, contractures musculaires, sciatiques... On le retrouve comme adjuvant dans certains traitements (sclérose en plaques), il bénéficie d’une réputation d’efficacité et de relative innocuité en tant qu’anxiolytique, de calmant, d’inducteur de sommeil, et les risques de détournement paraissaient minimes. Il présente toutefois les mêmes risques d’effets secondaires que les autres anxiolytiques et anticonvulsionants de la même famille, tels que troubles de la mémoire et de la concentration, ainsi qu’une tendance à "anesthésier" les émotions impliquant une baisse de la capacité à ressentir le plaisir.
Judicieusement employé dans le cadre des addictions, le Rivotril permet d’éviter les spectaculaires crises de manque et d’épilepsie lors du sevrage de Rohypnol, notamment chez les gros consommateurs. Moins connu que le Xanax®, le Valium®, le Lexomil® et le Tranxène® par les usagers, il semblait plus facile de lui conserver l’indispensable statut de "traitement" auquel les usagers sont parfois réfractaires.
Toutefois, en l’espace de quelques années, le Rivotril est peu à peu devenu la benzodiazépine la plus largement prescrite et consommée par les usagers de drogues, notamment ceux fréquentant les structures de première ligne, les plus précarisés, remplaçant le Rohypnol, devenu plus difficile à trouver et plus cher au marché noir.

"Rivo" et "8,6°"

Afin de mieux cerner ce phénomène, nous avons suivi Roy, 43 ans, "accro aux drogues" depuis 20 ans, et qui consomme du Rivotril depuis 5 ans. Attachant galérien bien connu des services de police, il a vécu ce qu’il appelle "la grande époque de l’héro" dans les années 1980. Neuf séjours en prison, une propension forcenée à "se déchirer la tête" et une fréquentation assidue des services de première ligne ont fait de sa chevelure flamboyante et de sa gouaille une figure bien connue de la rue parisienne. Entre squat, hôtel social, sac de couchage et débrouille, il écume gentiment la capitale depuis des années.
Nous avions rendez-vous à 11 heures dans un café Gare du Nord. Il n’est pas là mais je le retrouve par hasard vers midi non loin du lieu de rendez-vous. "J’avais complètement oublié, m’explique-t-il. Tu comprends, c’est les cachets. J’avais vraiment oublié !"
Je lui avance une partie des émoluments promis et il m’embarque à Barbès où il négocie subrepticement avec une vague connaissance l’achat d’une plaquette de Skenan1 pour 20 euros. Il m’explique que l’heure est propice aux bonnes affaires car "les mecs de banlieue viennent vendre". L’après-midi serait moins favorable. Après cela, Roy est plus détendu et nous allons déjeuner. Depuis notre rencontre, il n’a cessé de boire régulièrement quelques lampées de bière forte, emballée dans un papier. Il y a mélangé environ une moitié d’un flacon de Rivotril en gouttes. "C’est dur à avoir en gouttes, tu comprends, m’avoue-t-il, comme ça je fais durer ma bière et ça lui donne un petit goût sympa !" Un rapide calcul nous apprend qu’il a mélangé dans son demi-litre de bière à 8,6° environ 12 mg de clonazépam qu’il consommera en deux heures. "Mon médecin ne me file qu’un flacon par semaine. Il a peur que je le shoote." Il m’emmène ensuite sur les quais dans une camionnette vide appartenant à des "travellers sympas", qui sent fort le chien mouillé, afin de se faire "son shoot de Sken". L’après-midi se passera, au fil des rencontres, en petits échanges, tractations et confidences diverses. Roy consomme en moyenne entre 30 et 50 mg de clonazépam par jour, avec des pointes jusqu’à 100 comprimés2. Toujours avec de la bière 8,6°.

Les "petits roses"

Roy situe les débuts de sa dépendance (et de ce qu’il qualifie de "déchéance") en 1995. Il avait 28 ans et sortait pour la troisième fois de prison pour un petit trafic d’héroïne. Provincial, il atterrit à Paris dans les Halles, "se débrouille pour avoir le RMI" et se met à "cachetonner" avec le "Subu", chose qu’il présente comme allant de soi, puis il découvre le Skenan®. La suite est une longue errance, entrecoupée de petits séjours en prison et de "galères" diverses dont il tentera de gommer la misère au moyen des "petits roses"3. "J’étais l’un des mecs les plus accros de Paris. Par plaquettes entières, on se les envoyait. La plupart sont morts."
Très volubile, en partie grâce à l’action du "Rivo", son témoignage foisonne d’aventures délirantes comme lorsqu’il s’est retrouvé "sans savoir comment" dans un train à l’autre bout du pays, ou "réveillé en HP ou dans l’hôpital avec les vêtements en lambeaux et du sang partout" sans aucun souvenir de ce qui s’était passé. Sans parler des bagarres, chutes, pertes, dépouillements... Toutefois, ses souvenirs les plus pénibles concernent les sevrages du Rohypnol. Oui, il a bien tenté de décrocher sous l’injonction des autorités ou sur l’insistance d’un médecin : "Des périodes horribles, des cauchemars en permanence, des crises de parano, de tétanie, d’épilepsie... et une insupportable et longue insomnie avec le sentiment d’avoir le cerveau irrémédiablement détruit."
Ensuite, explique-t-il, les Rohypnol ont été plus durs à trouver, "le Skenan est devenu plus facile mais avec le Rivo et la bière ça va aussi". Il est tout à fait conscient des problèmes de mémoire et défauts de vigilance occasionnés par ses consommations et évoque des périodes d’amnésie totale, de black-out durant plusieurs jours. "Mais avec le Rivo, le Sken et la 8,6°, tu t’en fous un peu !"...

Une implacable logique

La journée avance. Vers 17 heures, Roy en est à sa 3e canette et "s’envoye" un ou deux "Rivo" toutes les trois ou quatre gorgées. Il est toujours convivial et semble cohérent, quoiqu’un peu plus taciturne. Sur ma demande, il m’affirme avoir consommé un flacon et 5 ou 6 comprimés. Après vérification et comptage, il s’avère qu’il a en réalité "gobé" 18 "Rivo". Ce qui ferait 86 mg de clonazépam depuis le matin en comptant le flacon de Rivotril en gouttes.
Roy, qui ne semble pas étonné, m’explique qu’il se trouve assez raisonnable, car certains boivent les flacons d’un trait et avalent les cachets par poignées. "Surtout ceux qui prennent des "verts"4 parce qu’une boîte de "verts", ça fait deux boîtes de Rivo !"
Et de préciser : "Les Rivo c’est quand même moins grave que les "verts", même si t’en prends plus. Les toubibs le savent et t’en filent sans problème. Il t’arrive moins de galères même si ça nique aussi grave la tête... et puis ça rend pas klepto comme les "Rhyp"5."
Quand je lui demande quelles sont selon lui les conséquences les plus graves de l’abus du Rivotril, il parle de la perte de ses papiers, sa carte Vitale surtout, mais des rendez-vous oubliés. "Mais c’est pas grave de toute façon, avec la bière et les Rivo t’as vite oublié ce que t’as perdu", m’explique-t-il avec son implacable logique. Son vrai problème, continue-t-il, "c’est le crack de temps en temps", quand il touche le RMI. Mais il n’a visiblement pas envie de s’attarder sur le sujet.

De la relativité en matière de RdR

Un peu plus tard, nous retournons à la fameuse camionnette, occupée par trois personnes en train de préparer une injection de Skenan. Eux aussi "gobent des Rivo". Ils ont préparé quelques seringues d’avance, posées sur un carton. Chaque shoot nécessite plusieurs tentatives. Du sang perle, coule... Une fille appuie avec son pouce sur le point d’injection puis lèche. Roy essuie les traces de sang de ses doigts dans la poche de sa parka. Peu après, avec ces mêmes doigts, il donne une gélule de Skenan à la fille, qui l’ouvre et la prépare. Personne, à aucun moment, n’utilise de tampon alcoolisé.
J’ai sous les yeux l’illustration criante de risques de transmission du VIH et plus encore du VHC. Abruti de Rivotril, personne n’a l’air d’y faire attention. Pourtant tous sont sans doute au courant des risques. Je tente d’évoquer discrètement la chose. Roy me regarde avec un air de dire "ne me prends pas la tête avec ça". Les autres ont fait semblant de ne pas entendre. En partant, il me dit : "Tu sais, toutes ces histoires d’hépatites... avec le Rivo et la bière, on s’en fout..." Quand j’aborde l’éventualité d’un traitement à la méthadone, il me répond, très affirmatif : "Jamais ! La métha c’est un truc chimique. Tu deviens complètement accro avec ça."
Un peu plus tard, avant de nous quitter, nous faisons un nouveau décompte de sa consommation depuis le matin et comptons un flacon de 25 ml et 26 comprimés de 2 mg. En tout, 102 mg de clonazépam vers 20 heures. "Ouais, fait-il, franchement, je pensais pas que ça faisait autant !" Malgré tous les produits consommés, il semble toujours cohérent et son apparence ne dénote aucune altération manifeste. Son seuil de tolérance est vertigineux. "Et c’est pas fini !" fait-il en rigolant.

Les risques d’une interdiction

Roy n’est sans doute pas vraiment représentatif de la majorité des consommateurs de Rivotril. Son cas illustre néanmoins la banalisation de cet usage et surtout cette propension à sous-évaluer "en toute bonne foi" sa propre consommation. Par ailleurs, l’indolence et l’apathie induites par les benzodiazépines forcent à considérer avec un peu d’humilité certaines velléités déclamatoires de la réduction des risques. Cette dernière a ses limites et il ne servirait à rien de les forcer sous peine de dérives.
Tous les grands indicateurs (Trend, Oppidum, Osiap, CEIP...) font état d’une augmentation sensible de la consommation du clonazépam. Extrêmement banalisée, sa consommation (même à fortes doses) est souvent perçue par les usagers - au contraire du Rohypnol - comme anodine et sans conséquences majeures.
On pourrait croire qu’il faut se dépêcher d’agir. Attention toutefois. Peut-être ne serait-il pas judicieux d’en restreindre fortement l’accès et encore moins de l’interdire, sous peine d’un très probable report vers une autre molécule, voire d’autres pratiques, plus dangereuses. Ainsi, si le produit devient plus rare, certains pourraient par exemple être tentés de l’injecter pour en potentialiser les effets, comme c’est le cas en Allemagne et en Grande-Bretagne. Rappelons que les benzodiazépines6 ne sont que très rarement injectées par les usagers en France.
Il convient avant tout d’exhorter à la vigilance et de tirer les leçons du passé en nous souvenant que le dispositif médico-pharmaceutique français a toujours été très généreux dans la dispensation de ce type de molécule. Mais cela est une autre histoire. Et comme on ne refait pas l’histoire...

Effets et dépendance

Les benzodiazépines entraînent une sensation de détente, de relaxation, une déshinibition, une capacité à supporter et/ou à évacuer les contrariétés, les désagréments mais aussi les responsabilités. La tolérance à des doses de plus en plus élevées peut être rapide et croisée avec d’autres produits, y compris les opiacés. La prise répétée sur plusieurs semaines peut entraîner une accoutumance puis une dépendance grave, notamment chez les sujets recourant aux drogues. Contrairement au Rohypnol, dont les effets sont "francs" et "montent" en quelques minutes, ceux du Rivotril sont diffus et progressifs, d’où l’impression chez certains usagers de "ne rien sentir", entraînant une répétition des consommations en les potentialisant avec de l’alcool.

Un problème “méditerranéen”

L’usage détourné des benzodiazépines s’est également développé au Maghreb, notamment au Maroc et en Algérie, où une partie de la jeunesse désoeuvrée marque un engouement prononcé pour le clonazépam, de plus en plus qualifié de "drogue" par les médias. Les saisies s’y chiffrent par centaines de milliers de comprimés et l’augmentation du nombre de consommateurs, de trafics... grimpe très sensiblement. Selon Moktar, usager et vendeur de Rivotril, les fréquentes manchettes de la presse algérienne au sujet d’accidents, de trafics, de soumission chimique, de viols... de même qu’une récente affaire de détournement à l’échelle industrielle contribuent à faire une large publicité au produit. La dénomination de "drogue" du même niveau que le cannabis lui confèrerait un attrait supplémentaire. Par ailleurs, les médias évoquent un manque récurent du "médicament" dans les pharmacies. On y trouverait d’ailleurs depuis peu des contrefaçons. De quoi entretenir, souligne Moktar, l’intérêt pour ce fameux produit, vendu très cher au marché noir algérien.



1 Skenan® : gélule de sulfate de morphine à libération prolongée. Il s’agit ici d’une plaquette de 7 gélules dosées à 100 mg.
2 1 comprimé de Rivotril contient 2 mg de clonazépam.
3 Rohypnol 2 mg (flunitrazepam). Benzodiazépine hypnotique à effet très rapide en comprimés de couleur rose.
4 "Vert" : Il s’agit des Rohypnol 1 mg, qui sont verts et ont tendance à colorer les lèvres ou les doigts pour peu qu’ils soient un peu gardés en bouche ou manipulés.
5 "Rhyp" : Rohypnol.
6 À l’exception du Valium injectable, dont la pratique est toutefois très limitée.