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SWAPS nº 46

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Prise en charge

SDF et dépendances

par Alain Sousa

A l'initiative des Enfants de Don Quichotte, les sans-domicile-fixe (SDF) ont fait plusieurs fois la "une" des médias début 2007, un problème reste peu abordé, celui des dépendances des sans-logis - notamment à l'alcool. Swaps a cherché à connaître l'ampleur du phénomène.

Difficile d’évaluer exactement les problèmes de dépendance des SDF. Peu de recherches statistiques ont été menées sur ce thème. Une récente étude de l’Insee (lire encadré), qui dresse un bilan assez surprenant de la question de d’alcool chez les sans-logis, apporte quelques éléments de réponse. Selon cette enquête menée par questionnaires et titrée "Remise en cause d’un stéréotype", 50% des SDF interrogés se déclarent consommateurs d’alcool et 50% abstinents. Seulement 16% souffriraient d’une dépendance. Des chiffres loin, effectivement, de l’image que l’on peut avoir de la rue. La réalité est certainement un peu moins rose. En effet, l’enquête inclut également des personnes hébergées ou en foyer, qui, d’après les statistiques, sont moins exposées aux problèmes de dépendance alcoolique. Les sans-abri qui vivent dans la rue sont, eux, plus exposés.

Des profils variés
C’est d’ailleurs ce que souligne le Dr Etienne Grosdidier, alcoologue et médecin référent des lits "halte soins santé" (ex "lits infirmiers") du Samu social. Selon lui, "80% des sans-logis ont une dépendance à l’alcool ou à la cigarette, et dans la majorité des cas il s’agit d’une codépendance. En ce qui concerne les toxicomanies aux autres drogues, les circuits de prise en charge ne sont souvent pas les mêmes, et nous ne les voyons pas au service médical du Samu socia". Certes, le constat aux lits infirmiers du Samu social est certainement quelque peu biaisé, puisque seuls les SDF du Samu social ayant de réels problèmes de santé y accèdent.
Tous les sans-abri ne sont pas logés à la même enseigne. Certains groupes vont ainsi être plus exposés aux problèmes d’alcool que les autres. Comme le confirme l’enquête de l’Insee, l’alcool est essentiellement un problème masculin, et concerne particulièrement la tranche des 44-45 ans. La dépendance alcoolique semble par ailleurs relativement épargner les populations immigrées.
C’est le même constat que fait le Dr Grosdidier sur le terrain : "Les vieux SDF très désocialisés, qui connaissent la rue depuis des dizaines d’années, ont généralement une consommation problématique d’alcool et souvent de tabac aussi. Les nouvelles populations qui viennent d’Europe de l’Est, elles, ont une problématique différente : l’alcool est associé à des problèmes comportementaux, à de la violence, qu’il s’agisse d’auto-agression ou d’hétéro-agression. Les populations immigrées récentes, du Maghreb ou d’Afrique noire, se retrouvent moins dans cette problématique de la dépendance."

Causes et conséquences
Devant l’importance des consommations d’alcool chez les sans-domicile, une question se pose : Est-ce la consommation d’alcool qui a entraîné une désociabilisation progressive et l’arrivée dans la rue, ou est-ce la rue qui a provoqué l’apparition de la dépendance ? Bien sûr, les termes ne sont pas aussi simples, et le parcours qui amène à la rue est lié à de nombreux facteurs. Pour le Dr Grosdidier : "il faut remettre les choses dans leur contexte : la population de la rue est déjà extrêmement différente de la population générale : beaucoup de pathologies psychiatriques, de problèmes familiaux... Autant de troubles que la rue vient aggraver". Bien sûr, une forte dépendance alcoolique est très désocialisant, et peut favoriser l’arrivée dans la rue. Mais c’est aussi une population qui cumule de nombreux autres problèmes augmentant la vulnérabilité à l’alcool. "Survivre à la rue sans prendre de substances est quasiment impossible, souligne le Dr Grosdidier. Elle vous aspire, elle va catalyser tous les aspects négatifs. Je vois des gens qui arrivent dans la rue sans dépendance. Au bout de quatre à cinq ans, cela a bien changé."
Les auteurs de l’Insee font un constat similaire, osant même une comparaison avec l’héroïne : "Ce rôle joué par l’alcool, qu’on pourrait presque qualifier d’antalgique, apparaît assez proche de celui parfois tenu par les opiacés (en particulier l’héroïne). Ceux-ci permettent de soulager les douleurs liées à la rudesse et l’inconfort de la vie dans la rue lorsque les individus n’ont pas les moyens financiers de s’en procurer."

Espérance de vie, 43 ans
Bien sûr, l’alcool et le tabac, associés aux conditions très dures, ont un impact direct sur la santé et l’espérance de vie des sans-domicile-fixe. Une enquête de Médecins du monde menée en décembre 2006 évalue ainsi l’espérance de vie d’un SDF à 43 ans.
Le Dr Grosdidier le confirme : "C’est vrai qu’on voit en lits infirmiers des gens très dénutris et abîmés par l’alcool. Le tabac joue aussi un rôle important. Mais il ne faut pas oublier la violence ou même le suicide. Ces derniers sont extrêmement nombreux chez les sans-logis, même si on n’en parle pas dans les journaux."
Au Samu social, on rencontre aussi de plus en plus de troubles cognitifs chez les gros consommateurs d’alcool. Cela peut se traduire par des légers déficits ou aller jusqu’à la véritable démence alcoolique. On retrouve aussi des problèmes neurologiques spécifiques de l’alcool, tels que le syndrome de Korsakoff (amnésies ponctuelles, sur la mémoire immédiate souvent). Et les problèmes neurologiques sont loin d’être rares. "Ces troubles, pratiquement toujours liés à la prise d’alcool, apparaissent de plus en plus tôt, souligne le Dr Grosdidier. On a des gens qui arrivent avec des prises quotidiennes clairement neurotoxiques, des cas qu’on ne rencontre pas en consultation d’alcoologie de ville. Par exemple, j’ai reçu un sans-logis dont la consommation quotidienne atteignait les 300 à 400g d’alcool (environ deux bouteilles de vin plus deux cannettes de 50 cl de bière à 8°). Et il consommait cela depuis dix ans... Une autre fois, j’ai rencontré un jeune de 22 ans qui avait déjà un trouble cognitif majeur."

Sortir de la rue pour sortir de l’alcool
Autre interrogation : faut-il aider les SDF à sortir de l’alcool avant d’essayer de les sortir de la rue, ou faire la démarche inverse ? Vu du terrain, la question ne se pose pas : "Il est pratiquement impossible de sortir quelqu’un de l’alcool sans le sortir d’abord de la rue. C’est comme n’importe quel sevrage : il faut changer de mode de vie, sortir de l’environnement délétère si on veut que cela réussisse. Si on met quelqu’un en sevrage et qu’on le remet dans la rue, combien de temps croyez-vous qu’il va tenir avant de replonger ?"
On revient donc au problème initial d’aider les sans-logis à être resocialisés. Mais en la matière, le Dr Grosdidier est plutôt sceptique sur les mesures gouvernementales promises aux Enfants de Don Quichotte : "Le problème avec les personnes très désocialisées, c’est qu’on ne les sort pas du jour au lendemain de la rue. Cela demande beaucoup de temps. Quelqu’un qui est dans la rue depuis deux ans, il faudra au moins deux ans pour l’en sortir."
C’est alors seulement qu’il sera possible d’envisager une prise en charge du problème de dépendance : "Une fois qu’on a commencé à leur trouver un logement et assuré la transition, je les envoie dans le circuit "classique", les structures de consultation en alcoologie, avec les cures." Au même titre qu’une spirale descendante peut amener dans la rue et entraîner des problèmes de dépendance, il semble donc qu’avec du temps, on puisse créer un cercle vertueux, pour en sortir étape par étape. Mais c’est loin d’être gagné : il y aurait en France entre 200000 et 400000 personnes sans domicile fixe.

Au-delà des stéréotypes
L’"Enquête auprès des personnes fréquentant les services d’hébergement ou les distributions de repas chauds", dite Sans-domicile 2001 et réalisée en France par l’Insee auprès d’un échantillon de 4084 utilisateurs francophones dans les agglomérations de plus de 20000 habitants, comportait 4 questions relatives à la consommation d’alcool.
A partir de ces questions, les auteurs de l’article de Economie et Statistique1 mettent en évidence la diversité des pratiques au sein de cette population, ainsi que des "distinctions nettes" suivant le type d’hébergement et de ressources, mais aussi suivant l’âge, le sexe et la nationalité des répondants.
"Les personnes de nationalité française apparaissent ainsi plus souvent consommatrices, tandis que les usages les plus importants s’avèrent liés aux situations de précarité les plus marquées", écrivent-ils, avant de se livrer à une comparaison - qu’ils reconnaissent "fragile sur le plan méthodologique" - avec la population générale. Cette comparaison montre, selon eux, que "l’alcool n’est pas toujours aussi présent dans les parcours des personnes sans domicile que dans l’imaginaire collectif".
L’article se clôt sur un examen des signes d’usages problématiques d’alcool qui vient nuancer ce constat général, la proportion de personnes "semblant présenter d’importants risques d’usage nocif ou de dépendance à l’alcool" apparaissant nettement plus élevée chez les sans-domicile, et surtout parmi ceux dont les situations sociales sont les plus difficiles.

1 "L’alcoolisation des personnes sans domicile : remise en cause d’un stéréotype"
François Beck, Stéphane Legleye et Stanislas Spilka, de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies.
Economie et Statistique, 2006, n° 391-392, p. 131-149