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SWAPS nº 45

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Hépatites

Prévention du VHC : questions de logiques

par Nestor Hervé

La question de la prévention contre le VHC est encore et toujours au coeur de l'actualité. En témoignent l'enquête Coquelicot (lire Swaps n° 44), mais aussi l'étude SOS Hépatites/Asud exposée lors des Journées de la réduction des risques organisées par l'AFR à Bobigny, le film "17'10… Une injection à moindre risque"1 ou encore la dernière rencontre du Crips Ile-de-France, dont Swaps propose ici un résumé.

"Il est faux de dire que la RdR est en échec sur le VHC. C’est parce qu’on n’a pas poussé la logique [de la RdR] jusqu’au bout qu’on en est là !" Cette phrase lancée ça et là lors des Journées de la réduction des risques (lire l'article "Les associations se mobilisent" dans ce numéro) illustre l’importance de la question de la prévention du VHC chez les usagers de drogue.
"Pousser la logique" ? La 65e rencontre du Crips, "Quelle prévention du VHC auprès des usagers de drogue ?", qui s’est tenue à Paris le 17 octobre, a proposé plusieurs pistes pour le faire. Par exemple la généralisation de l’usage du Stérifilt®, et particulièrement son intégration aux Stéribox®, comme le plaide Elliot Imbert, d’Apothicom, ou celle du Kit-Base® mis au point par l’association Ego pour les fumeurs de crack.

Quid des salles d’injection ?
Autre voie, l’éducation à la santé au plus près des usagers, illustrée par l’impressionnant travail de l’association Fixpunkt à Berlin présenté par Heino Stöver, ou par la consultation médico-psycho-sociale mise en place dans un squat parisien en collaboration avec MDM, décrite par Roberto Bianco-Levrin.
Dans un registre proche, le travail expérimental d’"accompagnement à l’injection" en milieu festif, présenté par Pascal Perez, de Sida Paroles, et Benoît Delavault, de la mission rave de MDM, ouvre, en touchant une population très jeune, une autre voie, pas très éloignée de celle des salles d’injection. Mises en place sous une forme ou une autre chez nos voisins, celles-ci restent pourtant à l’état de projet en France, même si Alain Lhostis, l’adjoint au maire de Paris chargé de la santé, a affirmé lors des Journées de la réduction des risques que "la ville de Paris est prête à [les] expérimenter".
C’est aussi lors de ces Journées qu’a été présentée une enquête menée par SOS Hépatites et Asud2. Réalisée auprès de plus de 500 usagers de drogues contaminés par le VHC, elle apporte un éclairage précis sur les connaissances et les soins en matière d’hépatites, pointant entre autres une peur répandue (60%) des effets secondaires du traitement, le faible nombre (44%) de personnes vaccinées contre le VHB, un mode de vie le plus souvent stabilisé mais fragile, le fait que 34% des personnes n’ayant pas vu de médecin "ne se sentent pas malades", ou que 8% ne veulent pas connaître l’état de leur foie3.
Gérald Sanchez, qui présentait l’étude en compagnie de Michel Bonjour, a insisté sur la formation à l’accompagnement du traitement, avant de proposer un message de prévention à la fois simple et efficace : "Si tu ne prends pas soin de ton foie, ton prochain shoot d’héro’ sera moins bon !"

Dépister, et vite !
Mais revenons à la rencontre du Crips. Plusieurs intervenants y ont pointé la sous-estimation de la capacité des usagers à se prendre en charge, l’intérêt d’une approche multidisciplinaire, ou le nécessaire soutien de l’Etat aux expériences novatrices exposées plus haut. Puis Pierre Goisset s’est intéressé à la question du dépistage.
Il s’agit selon lui d’un bon moyen "d’ouvrir la discussion sur le risque", mais aussi "de la refermer en la court-circuitant". C’est surtout un outil complexe, car au-delà du VHC lui-même, il s’agit bien de dépister les risques pris par l’usager de drogue, ses priorités, mais aussi les propres insuffisances des soignants. Afin de promouvoir le dépistage, l’argument selon lequel celui-ci permet de protéger les autres doit être mis en avant, a aussi estimé Pierre Goisset.
En matière de dépistage, la question de la mise à disposition d’un test rapide est aussi à l’ordre du jour. L’homologation de techniques telles que les salivettes et les buvards est attendue. Malheureusement, en ce domaine comme dans d’autres, pouvoirs publics et associations semblent parfois dans l’incapacité de trouver une "logique" commune...

Choses vues au congrès de l'AASLD

Dans la grand’messe annuelle de l’hépatologie, sise cette fois-ci dans la cité estudiantine de Boston du 27 au 31 octobre, difficile de s’y retrouver parmi les 1370 abstracts du congrès - d’autant plus que ceux-ci ne sont pas indexés sur les thématiques.
Une visite exhaustive des posters atteste néanmoins de la montée en puissance des communications scientifiques sur la prise en charge - notamment conjointe (dépistage, substitution + traitement du VHC) - des usagers de drogue. En témoigne le travail présenté cette année par une équipe pluridisciplinaire hollandaise ("Dutch-C project") et qui concerne les usagers de drogue à Amsterdam. De décembre 2004 à septembre 2006, un programme de prise en charge de l’hépatite C a été proposé à 493 usagers de drogue : l’acceptation du test dépistage a concerné 78% d’entre eux, ce qui n’est pas si mal.

Une compliance de 98%
Cette étude identifie au passage des facteurs d’acceptabilité du dépistage de l’hépatite C : le fait d’être sous méthadone, d’être "non-homeless" ou de moins consommer d’alcool. Sur les 378 usagers testés, 224 (59%) étaient VHC positifs dont 25% de coinfections VIH. Au bout du compte, 18 usagers seulement ont accédé à un traitement de l’hépatite C ; pour obtenir finalement 5 guérisons (réponse virologique soutenue). Il est à noter que 89% des personnes ayant accepté le traitement de l’hépatite C étaient sous méthadone, avec une compliance importante pour ce type de traitement : 98%.
La première conclusion de cette étude est que les usagers de drogue actifs peuvent intégrer des programmes de traitement de l’hépatite C dès lors qu’ils sont aussi pris en charge sur le plan de la substitution, et ce dans une approche multidisciplinaire.
Une équipe californienne (Ishida JH et al.) a étudié l’influence de la consommation du cannabis sur la sévérité de l’hépatite C... Entre 2001 et 2004, 204 personnes infectées par le VHC ont été évaluées. Une consommation quotidienne de cannabis est associée à un risque élevé de fibrose hépatique sévère (Odds Ratio 6,78 [1,89-24,31]). Soit une augmentation du risque de fibrose hépatique et donc de cirrhose par un facteur 7, indépendamment de l’augmentation du risque liée à la consommation d’alcool. Des données assez troublantes qui nécessitent confirmation.

Une séance plénière pour les injecteurs
A noter, et ce n’est pas coutume à l’AASLD, une session orale en plénière, entièrement dédiée à la prise en charge du VIH et du VHC chez les injecteurs de drogue. On retiendra l’expérience du CDC présentée par Diana Sylvestre sur l’utilisation de la vidéo au sein des centres de prise en charge des usagers de drogue pour les informer de l’intérêt d’une sérologie de l’hépatite C et de sa prise en charge, et d’une vaccination contre l’hépatite B. Sur une cohorte de 400 usagers de drogue dépistés pour le VHC, 275 ont été éligibles pour un projet thérapeutique de l’hépatite C (dont 33% de "Homeless" !).
Il existe une corrélation claire entre substitution et observance complète au traitement : plus de 90% pour ceux qui sont substitués, 60% pour ceux qui consomment encore de la drogue, et 10% à la semaine 8 du traitement pour ceux qui sont injecteurs d’héroïne.
En clair, cette AASLD a montré l’intérêt de la substitution comme aide à la prise en charge des hépatites C chez les usagers de drogue.

GILLES PIALOUX

* Association américaine pour l’étude des maladies du foie



1 Lire l'encadré dans l'article "Les associations se mobilisent" dans ce numéro
2 L’étude "Hépatites virales chez les usagers de drogues" est disponible sur le site d’Asud
3 L’étude a été effectuée avant l’élargissement des méthodes alternatives à la biopsie hépatique (Fibroscan®, Fibrotest®...).
2 présidée par Danièle Bader-Ledit, y ont participé Bernard Filoche, Etienne Matter, Eric Hispard, Didier Touzeau, Jean-Louis Imbs, Claire Rolland-Jacquemin, Pascale Hannon et Joëlle Meyer.
3 présidée par Renaud Clarté, y intervinrent Nicolas Prisse, France Lert, Alain Morel, Eric Schwartzentruber, Xavier Thirion, Pierre Poloméni, Mitra Krause, Mireille Dupont et Yves Granbesançon.
4 Pour être mis en contact avec le réseau le plus proche, on peut contacter la coordination nationale des réseaux de microstructures médicales (cf note 1).