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SWAPS nº 45

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Santé

Fumée de tabac, fumée de cannabis et risques morbides

par Bertrand Dautzenberg,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
Marie-Dominique Dautzenberg
hôpital Necker-Enfants malades

Les fumées du tabac et du cannabis sont des produits polluants agissant de façon directe pour provoquer des maladies chez les fumeurs et ceux qui subissent la fumée, mais aussi de façon indirecte en favorisant en particulier les infections. Éviter la fumée du tabac, c'est aussi diminuer le risque d'infection, ainsi que le risque péri-opératoire.

Toute substance organique - qu’il s’agisse du tabac, du bois, du cannabis, du charbon ou du pétrole - libère en brûlant des produits et des gaz toxiques : monoxyde de carbone, goudrons, fumées noires et près de 4000 composés, dont de nombreux toxiques qui agissent sur l’organisme1.
Certains toxiques, comme le monoxyde de carbone (CO), sont d’autant plus présents que la combustion est incomplète. Ainsi il y a matière à contravention au contrôle antipollution dès lors qu’une voiture libère à l’échappement plus de 3,5% de CO par rapport au CO2. La fumée de cigarette industrielle ne franchirait pas ce contrôle car elle provoque une pollution de l’organisme d’environ 1 partie par million (ppm) de CO par cigarette fumée, ainsi un fumeur d’un paquet par jour aura un taux de pollution d’environ 20 ppm au dessus de la pollution de base (qui est voisine de 3 ppm) soit 23 ppm alors que l’air des quartiers les plus pollués des villes a en général une concentration de CO de 4 ou 5 ppm. Selon la loi française, au dessus de 8,5 ppm il y a alerte à la pollution au CO.
Les cigarettes roulées à la main et le cannabis mélangé au tabac ou fumé sous forme de feuilles pures libèrent encore davantage de CO, car la combustion est moins bonne dans une cigarette roulée. La façon de fumer la plus polluante en CO est d’utiliser la chicha (narguilé). En effet, la quantité globale de fumée inhalée après 45 minutes de chicha est en moyenne 100 fois supérieure à la quantité inhalée avec une cigarette, ce qui conduit à des intoxications à l’oxyde de carbone qui peuvent dépasser parfois les 80 ppm.

Effets toxiques du monoxyde de carbone
Cette pollution de l’air au CO est également importante dans les pièces ou séjournent les fumeurs et constitue un élément important de ce que l’on appelle le tabagisme passif. Si dans une pièce où ne sont fumées qu’une ou deux cigarettes, la concentration de CO reste parfois en dessous du niveau d’alerte à la pollution dans l’air des villes, dans les bars et boîtes de nuit, la pollution est souvent considérable. Ainsi une étude réalisée par l’INC2 et 60 millions de consommateurs dans les dix principales boîtes de nuit de Paris relève un seul taux inférieur au niveau d’alerte à la pollution ; dans certaines boîtes de nuit en revanche, le taux de pollution y est quinze fois supérieur. A ces taux, l’OMS recommande l’évacuation du local dans les 15 minutes afin de préserver la santé !
Le monoxyde de carbone se fixe sur l’hémoglobine du sang à la place de l’oxygène, diminuant ainsi le transport de l’oxygène, il se fixe également sur la myoglobine des muscles périphériques et du myocarde. Il existe un lien direct entre le risque de mort subite ou d’infarctus du myocarde et le degré de l’exposition au CO aussi bien chez le fumeur que chez le non fumeur soumis au tabagisme passif.
L’effet toxique du CO est important également chez le foetus porté par une mère fumeuse ou simplement exposé à la fumée du tabac. Le foetus, qui reçoit déjà normalement un sang appauvri en oxygène, voit le transport d’oxygène encore diminuer du fait de la présence du CO. Ces faits expliquent que l’exposition à la fumée du tabac (ou du cannabis) soit la première cause d’hypotrophie foetale dans les pays où ne règne pas la dénutrition. Les effets toxiques sont particulièrement importants durant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, alors qu’un arrêt lors du premier trimestre permet de réduire considérablement le risque pour l’enfant à naître.

L’importance de la température de combustion
La fumée du cannabis et des différentes formes de tabac - cigarettes industrielles, cigarettes roulées, cigares, cigarillos, chicha (narguilé), beedies... - partagent les mêmes substances cancérogènes. La concentration des différents cancérogènes dépend plus de l’activation du foyer par l’inspiration et de la température de combustion que du produit brûlé. Ainsi la quantité de benzopyrène qui s’échappe dans le courant principal d’une cigarette que le fumeur fume selon la norme ISO 3308 utilisée pour réaliser les tests sur les produits du tabac commercialisés en France est 10 fois moindre que celle qui s’échappe du courant latéral d’une cigarette que l’on laisse se consumer lentement dans un cendrier sans la fumer.
Le tabac à rouler et le cannabis mélangés sous forme de résine ou de feuilles de tabac ou fumé en feuilles sans tabac libèrent environ 6 fois plus de goudrons qu’une cigarette industrielle. Les données sur la chicha sont encore insuffisantes, mais on a vérifié que l’eau de bullage n’arrêtait pas les goudrons, et comme le volume de fumée inhalée est considérable, il est attendu que les concentrations en goudron soient très élevées. Ainsi les fumeurs et les personnes qui vivent ou travaillent au contact de fumeurs sont exposés à des produits cancérogènes dont le benzopyrène.
La fumée du tabac contient des microparticules de carbone et de très nombreux produits toxiques qui vont exercer leurs effets sur les voies respiratoires, y créant une inflammation et une prolifération cellulaire propice au développement de tumeurs, puis certains de ces produits vont passer dans le sang pour finalement exercer leurs effets sur tous les organes.
Le risque d’infection et le risque opératoire sont deux de ces effets particulièrement importants chez les malades chroniques et les malades immunodéprimés. Moins connus que les effets cancérogènes, cardio-vasculaires ou respiratoires du tabac, ils méritent d’être soulignés.

Risques infectieux liés à l’inhalation de fumée
Les preuves se sont accumulées pour démontrer que la fumée du tabac est un facteur de risque majeur de survenue d’infection bactérienne3. Le tabagisme actif, en l’absence de toute bronchopneumopathie chronique obstructive, est responsable chez l’adulte d’une augmentation significative du risque relatif (RR) de pneumonie en général (RR = 2,97 ; IC95% 1,52-5,81), de pneumonie à pneumocoque (RR = 2,50 ; IC95% 1,50-5,10) et de légionellose (RR = 3,75 ; IC95% 2,17 - 6,17). L’excès de risque de tuberculose est aussi élevé (RR = 2,60 ; IC95% 2,20-3,20).
Le tabagisme passif est responsable d’une augmentation du risque d’infections saisonnières du jeune enfant (RR = 1,7 ; IC95% 1,55-1,91) et d’otites récidivantes (RR = 1,48 ; IC95% 1,08-2,04). Chez l’adulte, le tabagisme passif est aussi responsable d’un excès de pneumonies (RR = 2,5 ; IC95% 1,2-5,1).
Bien qu’imparfaitement connus, des mécanismes plausibles expliquent ce risque : augmentation de l’adhésion bactérienne, diminution de clairance, modification de la réponse immunitaire.
L’exposition à la fumée du tabac double globalement le risque d’infection. Ces pathologies entraînent des coûts élevés de santé. Les épisodes infectieux doivent être autant d’occasions d’interroger les fumeurs sur leur tabagisme et de les conduire vers l’arrêt. Le risque est bien démontré pour la fumée du tabac, mais du fait des mécanismes physiopathologiques impliqués, il est hautement probable que ces effets soient communs à tous les produits fumés, qu’il s’agisse de tabac pur, de tabac mélangé à de la mélasse comme dans le narguilé, à du bétel comme dans les bidis, à de la résine de cannabis comme dans les joints ou à des feuilles de cannabis. Il existe en outre des risques infectieux spécifiques avec le narguilé, dont l’embout circule de bouche en bouche.

Bénéfice de l’arrêt du tabac en péri-opératoire
Huit millions de fumeurs sont opérés en France chaque année. Or le risque du tabagisme4 reste trop méconnu des professionnels de santé et des patients, alors que les bénéfices d’une bonne information et d’une aide à l’arrêt sont importants, comme l’a souligné une récente conférence d’experts :
Le tabagisme est responsable d’un doublement du risque d’être transféré en unité de réanimation (RR de 2,02 à 2,86 selon les études), d’un doublement ou d’un triplement du risque infectieux (RR de 2 à 3,5 selon les études), d’un triplement du risque d’accident coronaire.
L’ensemble des complications du site opératoire s’élèvent à 31% chez les fumeurs comparés à 5% chez les non fumeurs dans une première étude, à 48% vs 15% pour la deuxième et à 39% vs 25% pour la troisième, en fonction du type de chirurgie.
Les effets délétères sont particulièrement importants au niveau du site opératoire, où l’on note une multiplication des différents risques dans toutes les études.

Deux jours d’hospitalisation en plus
Le tabagisme augmente de deux jours la durée moyenne du séjour hospitalier en chirurgie, dans les trois études disponibles. Même s’il est plausible de penser que ces augmentations de durées de séjour et des taux de complications opératoires augmentent les coûts hospitaliers, aucune analyse médico-économique n’a été conduite à ce jour pour le confirmer.
L’arrêt du tabagisme 6-8 semaines avant l’intervention permet de réduire la durée moyenne de séjour en chirurgie (de 2 ou 3 jours) et le risque de passage en unité de réanimation après l’intervention. L’arrêt du tabac plus de 6-8 semaines avant l’intervention et dans la période postopératoire jusqu’à la cicatrisation est associé à une disparition de l’excès de risque lié au tabagisme, qui est ramené à celui du non-fumeur dans les études disponibles. Les bénéfices d’un arrêt plus proche de l’intervention ou d’une simple réduction du tabagisme existent mais sont moins bien documentés.

Le tabac sous toutes ses formes aussi à risque pour le coeur
Fumer peut tripler le risque de crise cardiaque et l’exposition au tabac sous toutes ses formes (cigarettes, pipes, cigares, beedies, chicha, tabac à mâcher, tabagisme passif) est mauvaise pour le coeur, selon une étude publiée récemment dans le Lancet1. Les fumeurs ont un risque d’infarctus du myocarde multiplié par trois par rapport aux personnes n’ayant jamais fumé, ce surcroît de risque diminuant après l’arrêt du tabac, selon l’étude "Interheart" portant sur plus de 27000 personnes de 52 pays.
Le risque d’infarctus dépend du nombre de cigarettes fumées quotidiennement : il augmente de 63% pour les personnes fumant actuellement moins de dix cigarettes par jour, il est multiplié par 2,6 pour celles consommant de 10 à 19 cigarettes quotidiennes, et par 4,6 pour 20 cigarettes et plus.
L’exposition à la fumée des autres (tabagisme passif) accroît le risque de crise cardiaque à la fois chez les fumeurs et les non-fumeurs : il augmente de 62% pour les personnes exposées au tabagisme passif plus de 21 heures par semaine.
Fumer des "beedies", les petites cigarettes indiennes contenant du tabac roulé dans une feuille de tendu, un arbre de la famille de l’eucalyptus, entraîne une augmentation du risque d’infarctus similaire à celui des cigarettes courantes. Consommer du tabac à mâcher ou utiliser le narguilé (chicha) double le risque d’infarctus. "Toutes les formes d’usage ou d’exposition au tabac sont nocives", résume le Pr Koon Teo. – AFP

1 "Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study : a case-control study"
Koon K. Teo et al.
The Lancet, 2006, 368, 647-658

Des mesures pour ceux qui veulent arrêter de fumer
Remboursement partiel des substituts nicotiniques, augmentation du nombre de consultations en tabacologie, renforcement des fonds alloués aux associations : le ministre de la santé a annoncé la mise en place de mesures d’aide à l’arrêt du tabac jeudi 16 novembre, jour de la publication au Journal Officiel du décret d’interdiction de fumer dans les lieux publics à dater du 1er février 2007.
"Un bon de 50 euros (renouvelable une fois par an) sera remis à toute personne en faisant le demande auprès des caisses d’assurance-maladie", a affirmé Xavier Bertrand. Ce bon, qui devra obligatoirement être validé par un médecin, ne couvrira toutefois qu’une partie de la somme nécessaire au premier mois de substitution. "Nous travaillons actuellement avec les mutuelles pour compléter cette prise en charge", a indiqué Xavier Bertrand. En attendant, et pour accompagner ce sevrage, le ministre s’est engagé à ce que le nombre de consultations en tabacologie soit multiplié par deux, leur nombre passant de 500 à 1000.
Les modalités d’application du décret précisent qu’à compter du 1er février, il sera interdit de fumer dans tous les lieux fermés et couverts accueillant du public ou qui constituent des lieux de travail, dans l’ensemble des transports en commun et dans toute l’enceinte des établissements scolaires. Les bureaux individuels sont également concernés par cette interdiction. Pour les débits de boissons, tout comme pour les hôtels, les restaurants, les débits de tabac, les casinos, les cercles de jeux et les discothèques, l’interdiction entrera en vigueur le 1er janvier 2008.



1 Surgeon general CDC/DHHS
"The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke"
A report of the surgeon general department of health and human services 2006
2 Institut national de la consommation
3 Trosini-Desert V, Germaud P, Dautzenberg B
"Tabagisme et risque d’infection bactérienne"
Rev Mal Respir, 2004, 21, 539-47
4 Dureuil B, Dautzenberg B, Masquelet AC"
Tabagisme péri-opératoire"
Presse Med, 2006, 35, 1009-15