Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 45

vers sommaire

Entretien avec Alain Morel

"Le volet médico-social du plan est une coquille vide"

par Nestor Hervé

Swaps : Vous êtes un des cinq experts1 sollicités par le ministre de la santé pour rédiger un rapport sur lequel il s’est basé pour établir le "plan addictions". Que vous inspire le résultat ?
Alain Morel : Nous sommes bien obligés de constater que ce plan est très déséquilibré, avec une grande priorité vers l’hôpital. Nous assistons à ce que nous cherchions à éviter, c’est-à-dire une surmédicalisation du domaine. Pour moi, le volet médico-social du plan n’est qu’une coquille vide.

Comment expliquer cet état de fait ?
Il faut se rappeler qu’à l’origine de ce plan il y a la deuxième phase du plan cancer annoncé en avril par le Président de la République. Celui-ci partait du constat que si on veut diminuer le nombre de cancers, il faut s’intéresser aux addictions. Et il s’agissait de la reconnaissance de l’addiction comme une maladie, et plus seulement comme un problème "de lois et de règlements", selon les propres termes de Jacques Chirac. Mais il n’était fait référence qu’aux hôpitaux.
Nous avions accueilli avec une certaine satisfaction cette annonce tout en faisant remarquer que le seul renforcement des ressources hospitalières ne permettrait pas de diminuer l’impact des addictions sur les cancers. En effet, ce n’est pas en soignant ces addictions dans leurs complications durant la phase de dépendance lourde qu’on sera le plus efficace, mais bien plus en se tournant vers la prévention primaire et secondaire...
Donc nous avons beaucoup insisté pour que ce plan ne se résume pas à un plan de renforcement des hôpitaux. La DGS et le cabinet du ministre de la santé nous ont donné des assurances et nous avons fait une cinquantaine de propositions qui, pour un certain nombre, concernent trois pôles : les hôpitaux, le médico-social et le pôle "ville". Pour les hôpitaux, les propositions couvraient trois niveaux de réponses (voir encadré proposition 1 dans l'article précédent).

Quelles étaient vos propositions sur le plan médico-social ?
Sur le volet médico-social, nos propositions tiennent en trois axes : le premier consiste à renforcer le maillage des futurs Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). Il s’agit d’un statut d’établissement unique dans lequel se retrouveront les CCAA et les CSST. Ça ne veut pas dire qu’ils vont tous faire la même chose, mais ils auront le même statut et des missions identiques pour une bonne part. Nous avons proposé un Csapa pour 100000 habitants. Au-delà du chiffre, il s’agissait d’offrir un minimum de services par territoire.

La mise en place des Csapa est donc acquise ?
C’est pour 2007 ; le décret est en cours de finalisation. Mais il faut rappeler que ça aurait déjà dû être fait il y a quatre ans2.

Quels étaient les deux autres axes ?
Deuxième axe, très important à nos yeux, le développement de l’intervention précoce. Il s’agit des premières interventions à réaliser, en particulier auprès des jeunes consommateurs, et plus globalement auprès des consommateurs récents. Cette intervention précoce repose sur la combinaison d’actions à la fois de professionnels du soin mais surtout de professionnels inscrits dans la communauté au plus près des populations concernées. Dans les établissements scolaires par exemple, les infirmières scolaires, les médecins scolaires et les assistantes sociales sont en capacité de repérer, d’écouter et éventuellement d’orienter vers de premières interventions, qu’il s’agisse de consultations comme celles pour le cannabis ou de permanences qui ne sont pas forcément sous forme de consultation.
Bref il s’agit de rapprocher les services des populations qui en ont besoin et de rendre suffisamment compétentes les ressources communautaires pour pouvoir mener à bien ces premières interventions. Nous sommes en France extrêmement faibles sur cette question capitale de l’intervention précoce. Nous n’avons aucun service à part les consultations cannabis, aucun développement rationnel, pensé, organisé d’une telle stratégie.
Or c’est bien à ces moments-là, notamment à l’adolescence, lorsque les consommations commencent, que l’on peut agir pour aider ces usagers jeunes à être plus responsables, plus maîtres de la situation et de leurs usages. Et ce ne sont évidement pas les hôpitaux qui vont faire ça. Nous avons donc proposé que des moyens nouveaux soient attribués à ce type d’intervention sous forme de personnels formés s’ajoutant aux équipes des Csapa pour impulser, jouer un rôle de pivot dans la constitution de cette intervention précoce, de cette combinaison un peu complexe entre différents types d’acteurs.
Les discussions ont été longues, mais on nous avait laissé beaucoup d’espoir.

Troisième axe ?
C’est celui de l’hébergement thérapeutique que nous avons souhaité très clairement, dès le début, ouvrir au-delà de la seule question des communautés thérapeutiques. Pour être plus clair, il s’agit de soins résidentiels, de soins dans un cadre qui est celui d’un hébergement collectif. Et à ce titre-là aussi, nous sommes en France extrêmement en retard. Il existe en tout et pour tout 400 à 450 places dans le dispositif toxicomanie et autour de 800 dans celui de l’alcoologie... En Espagne par exemple, on compte 6000 places pour une quarantaine de millions d’habitants. Par rapport à nos 1200 ou 1300 places, c’est sept fois plus.
Quand on regarde le plan, on n’y trouve que la création de trois nouvelles communautés thérapeutiques, ce qui était prévu depuis des années... Sur l’hébergement thérapeutique autre que ces communautés thérapeutiques, il n’y a rien. Sur le plan crack, rien sinon la pérennisation du centre d’Ego, mais celle-ci est prévue depuis un an et il ne s’agit que de l’entériner.
Sur l’axe de l’intervention précoce, qui était fondamental à nos yeux, rien. Pire, nous nous trouvons devant une vraie supercherie : il y a dans le plan une somme de 3,8 millions d’euros sur cet axe qui nous a fait croire un moment que nous étions suivis, or il s’agit en fait d’un transfert de lignes : ce sont les 3,8 millions d’euros consacrés aux consultations cannabis, lesquelles existent déjà depuis deux ans, qui ont été mis dans le plan sous cette forme. Donc rien, les équipes sur le terrain n’auront pas l’ombre d’un moyen nouveau.

Comment expliquer ce blocage ?
Sur le fond, c’est inexplicable. Sur le processus, je comprends maintenant ce qui s’est passé. La responsabilité en revient à la DGS, et en particulier au bureau des pratiques addictives. Il n’a soutenu aucun des besoins que nous avons fait remonter. Sur l’hébergement thérapeutique, nous avons su qu’il a tenu devant le cabinet du ministre un discours mettant en doute l’intérêt de cet outil. Il ne nous en avait pourtant rien dit. Donc non seulement il ne nous a pas suivis, mais il nous a même contredits. Sur l’intervention précoce c’est la même chose. Et quand une administration centrale qui détient un tel pouvoir se met dans une posture aussi négative vis-à-vis du terrain, des acteurs, des besoins, le résultat est catastrophique.

Vous ne vous attendiez pas à un tel blocage ?
On avait pas mal travaillé ces dernières années. La Mildt était partie dans des directions qui répondaient surtout à des commandes politiques, mais au moins il y avait des objectifs. Sur le développement des consultations cannabis, par exemple, on a réussi à travailler ensemble. Il en est sorti des choses intéressantes, avec des réponses pas uniquement tournées vers l’abstinence mais vers l’accompagnement et la gestion des consommations, ce qui est assez nouveau.
Sur le plan des communautés thérapeutiques on était très mal parti. C’était typiquement le genre de mesure censée répondre à une commande politique qui était, pour résumer, "donnez-nous de l’abstinence parce qu’il y a trop de substitution en France". En travaillant activement avec des personnes au sein de la Mildt et même à cette époque-là avec la DGS, nous avons pu infléchir le projet. Le positionnement de ces communautés thérapeutiques en tant qu’alternative à la substitution a été abandonné. C’est une autre voie qui a été retenue, avec ou sans substitution.
On avait donc avancé sur un certain nombre de dossiers. Mais la Mildt est aujourd’hui en grande difficulté, elle n’a plus la main sur les dossiers, et la DGS a pris les choses en mains d’une façon extrêmement négative.
Il faut maintenant espérer un déblocage au niveau politique.

La commission de suivi peut-elle faire évoluer le plan ?
Nous avons bataillé pour l’avoir depuis la Conférence de consensus sur les traitements de substitution. J’avais demandé à l’époque que nous ayons un comité de suivi des conclusions pour conserver la dynamique qui s’était instituée. C’est mis en route aujourd’hui, deux ans et demi plus tard, mais c’est devenu une énorme machine puisque, entre titulaires et suppléants, elle doit compter entre 80 et 100 personnes, avec des sous-commissions dont on ne connaît pas encore les thèmes. C’est le type même d’organisme qui peut très bien produire un semblant de concertation.

Quels sont les risques de la surmédicalisation que vous évoquiez tout à l’heure ?
Minimiser, pour ne pas dire plus, la dimension non strictement médicale de la question, c’est rendre un très mauvais service à l’ensemble de la politique publique en matière d’addiction, un très mauvais service aux acteurs, qui vont se retrouver de plus en plus en tension avec l’hôpital.
Et puis c’est substituer une illusion dans l’opinion publique à une autre.
L’illusion c’était jusqu’à présent que la loi allait permettre d’empêcher ou de réguler des consommations. La réalité montre que ce n’est pas vrai. Aujourd’hui s’y substitue l’illusion que le médical va résoudre cette question de l’addiction. Mais c’est une idiotie : nous sommes tous des consommateurs de substances... et nous savons bien que le plus souvent ce n’est pas une maladie ! Nous savons bien aussi que la dépendance n’est pas qu’un problème biologique. Bien sûr il y a une composante biologique et médicale, mais ce n’est qu’une composante. Vouloir surmédicaliser la question de la dépendance est une erreur. C’est retirer des capacités d’intervention des personnes qui ont des problèmes dans leur consommation, les priver d’une responsabilité et d’une capacité d’intervention.

Pour autant, cette dimension médicale existe bel et bien...
On a en effet trop refusé cette dimension dans le passé. C’est important d’être au fait des avancées de la neurobiologie et des médicaments sur ces questions. Mais ne passons pas d’un extrême à l’autre. Il faut pouvoir intégrer ces éléments-là dans une vision vraiment globale, c’est à dire à la fois psychologique, sociale et biologique, mais aussi en termes de risques et de plaisir recherché. Nos comportements ne sont pas animés uniquement par le goût du risque...
Et si on ne part pas de ces réalités non pas biologiques mais humaines, des réalités de vie tout court, si on ne part pas de là, on a une vision complètement inversée. On ne voit plus le problème qu’à travers le prisme de pathologies qui existent mais qui sont minoritaires par rapport à l’ensemble des consommateurs. C’est une vision totalement déformée, qui ne permet pas d’intervenir en particulier par rapport au moment clé où s’amorcent progressivement des problèmes de consommation puis une éventuelle dépendance.

D’autres aspects du plan vous ont-ils déçu ?
Nous avions il y a quelques années un numéro commun, le Datis, un accueil téléphonique pour l’ensemble des problèmes d’addiction. La Mildt et le nouveau gouvernement avaient décidé il y a peu de le décomposer en Drogue info service, Cannabis écoute, Alcool écoute... Et là, ce n’était pas dans nos propositions, mais le ministre a estimé qu’il fallait remettre en place un numéro unique. Tout cela coûte de l’argent (1 million d’euros), et ça épuise ceux qui travaillent dans ce genre de services.
Plus grave, la mesure 13 préconise la "mise en place des médecins relais". Il s’agit là de la connexion avec la loi de prévention de la délinquance qui est en train d’être votée par le Parlement. Des personnes formées, il y en a pourtant déjà dans beaucoup de départements. Ça s’appelle les services d’injonction thérapeutique, ça existe depuis longtemps. Là, on sort du chapeau des médecins - pourquoi des médecins et pas des psychologues ? - qui vont être mandatés par la justice non seulement pour orienter mais en plus pour contrôler la réalisation du programme thérapeutique. C’est repartir là encore dans une nouvelle illusion, celle de croire qu’on peut obliger les gens à se soigner même s’ils n’y sont pas décidés. On pensait en avoir fini avec ce genre de lunes.
Ceci non plus n’avait jamais été évoqué dans aucune discussion. Nous avons découvert ça en lisant le plan.

Des sujets sont-ils "passés à la trappe" ?
Plusieurs problèmes importants n’ont en effet pas été résolus. Par exemple la question des affections longue durée (ALD). Ce que nous souhaitions, c’est que l’addiction lourde soit considérée comme une ALD. Prenons un héroïnomane sous traitement de substitution, on sait très bien qu’il en a pour longtemps avec son traitement et il paraît donc logique que cela rentre dans le cadre de l’ALD et donc des remboursements à 100%.
On nous a dit que l’assurance maladie serait difficile à convaincre et qu’il fallait passer d’abord par la Haute autorité de santé pour obtenir un avis. C’est le type même de problèmes pour lesquels nous avons besoin de réponses rapides et qui sont remis aux calendes grecques.
Je ne crois pas être trop sévère, mais je suis très déçu.



1 Jean-Pierre Lépine, Alain Morel, François Paille, Michel Reynaud, Alain Rigaud
2 La notion de Csapa était déjà évoquée dans la loi de 2002