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SWAPS nº 44

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Compte rendu

Stimuler la recherche clinique sur la cocaïne

par Béatrice Delpech
Remerciements à Céline Duval

Confrontée à l'augmentation régulière de la consommation de cocaïne, la Mildt a organisé début avril, en collaboration avec le Cirdd Ile-de-France, un séminaire européen1 afin d'établir un état des lieux de la recherche clinique et de partager les expériences thérapeutiques menées à travers l'Europe. Et surtout, d'initier de nouveaux projets multicentriques. Compte rendu.

En introduction du séminaire, Didier Jayle, président de la Mildt, a rappelé que la France enregistre, comme la plupart des pays du sud et de l’ouest de l’Europe, une forte hausse de la consommation et du trafic de cocaïne sniffée et fumée. Du "champagne des drogues" longtemps apanage de la jet set, la cocaïne s’est étendue à une population plus jeune et surtout plus défavorisée. Cette diffusion est d’autant plus préoccupante qu’elle révèle une pression accentuée des narcotrafiquants qui, face à un marché nord-américain saturé, ciblent l’Europe.
Si des progrès considérables ont été faits pour soigner les héroïnomanes, les praticiens restent assez démunis devant la dépendance à la cocaïne et la polytoxicomanie (benzodiazépines, alcool, voire héroïne) qu’elle induit le plus souvent. Seule la recherche pourra faire avancer l’efficacité des traitements, estime Didier Jayle. C’est donc pour mettre en commun savoirs, succès, échecs et interrogations que la Mildt et le Cirdd Ile-de-France ont réuni chercheurs et praticiens. Avec comme objectif la mise en place de projets de recherches multicentriques visant à augmenter la qualité des traitements en Europe.

Repenser le fonctionnement des drogues sur le cerveau
Jean-Pol Tassin, professeur au Collège de France, a exposé les dernières avancées de la neurobiologie, qui bouleversent la vision traditionnelle du fonctionnement des drogues sur le cerveau. Il a longtemps été considéré que c’est parce qu’elles libéraient de la dopamine, un neurotransmetteur stimulant le système de la récompense, que les substances type tabac, alcool, cannabis, psycho-stimulants, ecstasy, cocaïne, etc., entraînaient des pharmacodépendances. Les récentes avancées de la neurobiologie montrent pourtant que la dopamine n’est pas la seule responsable.
En bloquant la recapture de la dopamine dans le cerveau, la cocaïne fait augmenter la quantité de dopamine sur les récepteurs post-synaptiques, activant le système de récompense. Mais la cocaïne agit aussi sur la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, deux autres neuro-modulateurs du système nerveux central.
Il existe en effet deux grands circuits dans le système nerveux central. Le premier fonctionne en "point à point". Des neurones libèrent du gaba, de l’acide glutamique et des neuropeptides selon un système téléphonique : on part d’une structure et on va vers une autre, en réseau. L’autre ensemble contient des neurones à sérotonine, noradrénaline et dopamine fonctionnant selon un modèle radiophonique avec un émetteur diffus dans le mésencéphale qui envoie des informations dans l’ensemble de l'avant du cerveau de façon très divergente. Ces deux circuits sont superposés et modulés par les neurotransmetteurs. Pour qu’ils fonctionnent, il faut que les réseaux envoient des informations. Le cortex préfrontal reçoit des informations de ce qui rentre en afférence* sensorielle directe et de ce qui est modulé par les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques. La hiérarchie entre cortex et structures sous corticales déclenche une réponse comportementale en principe adaptée au sens des afférences sensorielles.
Ces systèmes noradrénergique et sérotoninergique avaient toujours été considérés comme indépendants l’un de l’autre - le système noradrénergique traitant les informations en provenance de l’extérieur et les amplifiant, le système sérotoninergique protégeant le système nerveux central de ces informations extérieures. Les dernières avancées en neurosciences ont montré qu’ils sont en fait couplés. On peut les représenter comme deux roues couplées l’une à l’autre : l’activation du système noradrénergique étant alors ralentie par le système sérotoninergique et vice-versa.
Si les prises de cocaïne sont répétées, le couplage de ces systèmes se défait : chacun se met à fonctionner de façon autonome et n’est plus ralenti par l’autre. Ce processus apparaît rapidement et perdure plusieurs mois après la dernière prise. Résultat : les deux systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont hyper-réactifs, ce qui explique les troubles de l’humeur chez l’usager en état de sevrage. Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique deviennent hypersensibles à l’environnement et le traitement cortical en est modifié.
Contrairement à ce qui a longtemps été pensé, c’est vraisemblablement au niveau du découplage des systèmes noradrénergique et sérotoninergique que la plupart des drogues interviennent. On a d’ores et déjà pu le montrer avec la morphine, l’alcool, la cocaïne ou l’amphétamine, et constater qu’il s’agit d’un processus important et durable.
La question qui reste entière est de savoir comment "recoupler" ces systèmes le plus vite possible.

Les apports de la neuro-imagerie
Jean-Luc Martinot (Inserm) a ensuite présenté les apports potentiels de la neuro-imagerie. Les addictions entraînent des modifications biochimiques du cerveau qui peuvent être objectivées par une approche d’imagerie cérébrale. Les techniques d’imagerie permettent de mesurer des processus biochimiques et mettent en évidence chez les usagers de drogue des anomalies par rapport à des sujets non toxicomanes. Elles ouvrent des perspectives tant sur la compréhension des drogues que sur l’évaluation de nouveaux traitements.
Une étude de neuro-imagerie menée par Nora Volkow en 20042 a permis par exemple de mettre en évidence la notion essentielle d’éprouvé subjectif. Lorsqu’un placebo est administré à la place d’une substance active, les effets sur le cerveau sont certes moins intenses, mais ils sont présents. D’autre part, lorsqu’une substance active est administrée à un sujet à son insu, les effets sont moins importants que quand il le sait.
Jean-Luc Martinot a déploré l’absence de recherches en neuro-imagerie sur la cocaïne en France, et le retard pris en la matière sur les pays anglo-saxons. Deux techniques sont pourtant aisément utilisables : l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP). La TEP permet d’observer par marquage radioactif la distribution d’une substance addictive dans le cerveau et d’évaluer les variations du métabolisme énergétique dans les différentes parties du cerveau. Les apports de l’IRM sont complémentaires. L’IRM fonctionnelle permet de mesurer les variations de l’activité quand on administre la substance et de rechercher des altérations d’activation lors de tâches expérimentales. Quant à l’IRM de l’anatomie cérébrale, elle est utilisée dans le diagnostic neurologique et dans le bilan des altérations anatomiques et des altérations de la connectivité cérébrale.
Le centre d’Orsay va prochainement utiliser une caméra haute définition pour obtenir une imagerie en multimodalités (IRM superposée à TEP) et tenter d’affiner les connaissances scientifiques sur le rôle des transporteurs de la dopamine dans la dépendance à la cocaïne.

Epidémiologie de l’usage de cocaïne en Europe
L’augmentation des usages de cocaïne a pris les équipes cliniques spécialisées au dépourvu. Savoir où et comment prendre en charge les cocaïnomanes supposait au préalable de connaître le contexte, les modalités et les conséquences de leurs consommations.
Destinée à développer des stratégies de santé publique adaptées, la première étude épidémiologique sur l’usage de cocaïne en Europe a été publiée en 20043. Elle a été menée pendant 2 ans à Zurich, Londres, Stockholm, Rome, Dublin, Barcelone, Hambourg, Budapest, Vienne puis Paris auprès de 2100 usagers ayant eu une consommation régulière de cocaïne au cours du mois.
Gabriele Fischer, de l’université de médecine de Vienne (Autriche), a présenté les principaux enseignements de cette étude, qui montre que les usages varient aussi selon les villes. Vienne et Budapest ne sont pas confrontées au crack alors que c’est un problème à Londres, Paris et Hambourg. La consommation de cocaïne sous forme de poudre est très élevée à Barcelone, Vienne et Zurich, beaucoup plus basse à Budapest et à Londres.
Au-delà de cette hétérogénéité de sites, 3 groupes montrant une prévalence importante ont été particulièrement observés dans chaque ville : le "groupe festif" composé de jeunes plutôt insérés et sans suivi particulier, le "groupe traitement" regroupant des usagers anciens héroïnomanes sous traitement de substitution, et le "groupe scène" comprenant des consommateurs très marginalisés et sans traitement participant au trafic à l’usage de rue.
Si chaque groupe a ses particularités - la cocaïne est injectée par les usagers des groupes scène et traitement, elle est plutôt sniffée ou fumée par les usagers du groupe festif, l’ancienneté de la consommation est plus importante dans les groupes scène et traitement - ils présentent tous des polyconsommations importantes (alcool, cannabis, benzodiazépines voire héroïne).
Les données du site de Vienne révèlent différents éléments préoccupants. La prévalence de l’hépatite C est très importante dans les groupes scène (55%) et traitement (60%). La prostitution est présente, quoique de façon inégale, dans chaque groupe (1% du groupe festif mais 7% du groupe traitement et 21% du groupe scène) ainsi que le "deal" (5% du groupe festif, 12 à 14% des groupes traitement et scène). Les troubles somatiques et psychiatriques sont partagés par tous mais le désir de traiter la dépendance est inégalement exprimé, voire quasiment inexistant chez les usagers du groupe festif, qui ne considèrent généralement pas la consommation de cocaïne comme un problème.
D’autres éléments observés dans plusieurs villes méritent également l’attention, notamment l’augmentation des maladies sexuellement transmissibles, la part importante d’adolescents et de femmes enceintes ou encore la hausse de la criminalité. En outre les approches psycho-pharmacologiques se sont révélées inefficaces.
Les auteurs ont tiré de cette enquête des recommandations de santé publique adaptées. Ils préconisent d’étoffer la formation psychiatrique des généralistes et des praticiens de centres spécialisés ; de privilégier les mesures de réduction des risques telles les salles de consommation, les lits de repos ouverts 24 heures sur 24, les équipes de première ligne à destination des usagers précarisés du groupe scène, et de multiplier les actions de prévention et de sensibilisation aux risques encourus.
Par ailleurs, les auteurs proposent des mesures générales préalables comme l’ouverture d’une hotline cocaïne anonyme et gratuite et la formation complémentaire des cliniciens qui sont amenés à rencontrer des patients présentant des complications liées à leur usage de cocaïne.
Réformer les modèles classiques de prise en charge des addictions pour traiter efficacement la dépendance à la cocaïne est un défi majeur, estime Gabriele Fischer, et la question du crack en est sans doute l’aspect le plus critique.

Un point sur les cohortes de traitement
L’usager de cocaïne étant le plus souvent polytoxicomane, il serait illusoire de penser le traitement comme si la cocaïne était le seul produit consommé, a affirmé Michael Gossop en ouverture de son intervention sur les résultats observés dans des cohortes britanniques et américaines. Une étude longitudinale menée en Grande-Bretagne4 sur un échantillon aléatoire de personnes en traitement dans les différents types de services spécialisés a permis de distinguer quatre types de consommateurs de cocaïne :
- ceux qui consomment principalement des opiacés et qui utilisent la cocaïne comme produit secondaire, au même titre que les benzodiazépines et l’alcool ;
- ceux qui consomment moins d’opiacés, mais beaucoup d’alcool et de benzodiazépines, et qui ont une consommation occasionnelle de cocaïne ;
- ceux pour qui il y a deux produits principaux : l’héroïne et la cocaïne, et qui consomment de l’alcool et des benzodiazépines en produits secondaires (en Angleterre, les usagers de ce groupe sont de plus en plus nombreux) ;
- ceux qui consomment surtout de la cocaïne et de l’alcool, mais relativement peu les autres produits.
L’étude anglaise s’est intéressée à des usagers de drogues en traitement résidentiel. Il s’agit d’usagers ayant un long parcours de consommation, des poly-usages, des problèmes de délinquance et des comorbidités psychiatriques.
La diminution de l’usage de drogues au bout d’un an de traitement dépend pour beaucoup du type d’usage préexistant. Si les usagers qui consommaient des drogues à titre principal diminuent significativement leur consommation, les usagers occasionnels ne modifient pas, voire augmentent leur consommation. Ces personnes, qui ne semblent pas souffrir de problèmes liés à leur consommation, sont assez réfractaires au traitement, ce qui pose une nouvelle fois, a estimé Michael Gossop, la question de la pertinence de traiter quelqu’un qui ne veut pas être aidé.
En revanche, le traitement résidentiel a un impact fort sur les pratiques d’injection. En 4 à 5 ans, les injecteurs passent de 60% à moins de 30%. Et les partages de seringues diminuent de manière significative, passant de plus 20% à moins de 5%. Ces données sont encourageantes, mais la prévalence des hépatites reste un point d’inquiétude. Un an après la première injection, 25% des usagers sont porteurs de l’hépatite C et ils sont presque 100% au bout de 20 ans. L’hépatite B connaît la même courbe de croissance passant de 0 à plus de 75% entre la première et la vingtième année d’injection. Ces données montrent, selon Michael Gossop, que l’attention portée sur le VIH/sida a fait négliger la prévention des hépatites. Ce qui est d’autant plus préoccupant qu’une bonne partie de ces usagers de drogue ont des consommations massives d’alcool. Et les résultats du traitement de l’alcoolo-dépendance sont notoirement insatisfaisants chez les patients toxicomanes.
Dernier impact non négligeable : la diminution quantifiable de la criminalité, notamment en matière de deal et de vols.
En conclusion, Michael Gossop a estimé que ces résultats donnent des raisons d’être optimiste, et aussi qu’ils confirment qu’une approche focalisée sur un seul produit est inefficace et dépassée.

Quelle place pour les pharmacothérapies ?
Plusieurs études ont été menées aux Etats-Unis sur l’impact de diverses molécules dans le traitement de la dépendance à la cocaïne et en prévention de certains troubles associés, notamment l’apparition précoce de signes parkinsoniens chez les usagers de stimulants. Thomas Kosten (Université de Yale) a présenté l’étude multisites Crest (clinical rapid efficacy screening trials), qui a enregistré des résultats positifs notamment avec le modafinil, le baclofène, le topiramate ou le disulfiram.
- Le disulfiram, antagoniste connu dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, atténue les syndromes de manque. Les résultats sont significatifs : sur 600 patients suivis, 55% avaient des urines sans trace de cocaïne, ce qui en fait l’un des médicaments les plus prometteurs en la matière. Toutefois, il semble qu’il existe un déterminant génétique de réponse à cette molécule chez les personnes ayant un faible taux du gène TBH. Par ailleurs, si la consommation baisse ou disparaît, les effets indésirables tels que la paranoïa et la nervosité s’amplifient. De son côté, la fondation Phénix, en Suisse, qui propose trois protocoles pharmaceutiques, observe que c’est pour le disulfiram que la rétention est la moins bonne, les patients refusant d’abandonner leur consommation d’alcool.
Agoniste des récepteurs GABA, le baclofène annihile l’activation des syndromes du manque. On constate une diminution de l’auto-administration et des comportements de recherche. Au bout de 7 à 10 jours avec une prise quotidienne de 20 à 40 mg, le "craving" s’atténue de façon significative.
- Le modafinil quant à lui est un activateur glutamatergique. Trois études sont en cours aux Etats-Unis mais des résultats encourageants peuvent d’ores et déjà être signalés. A 400 mg par jour, il y a moins d’urines positives à la cocaïne que dans le groupe témoin. Les usagers décrivent un effet bloquant : ils perdent l’effet euphorisant de la cocaïne. D’autre part, le modafinil accroît l’habileté à inhiber un comportement, ce qui ouvre des perspectives intéressantes pour une prise en charge associant modafinil et thérapie cognitivo-comportementaliste (TCC). Enfin, son action "stimulant like" pourrait réduire les symptômes de sevrage en augmentant l’énergie, l’activité psychomotrice, les performances cognitives et en diminuant l’envie d’euphorie cocaïnique. Il faut ajouter que le modafinil est peu addictif et qu’il semble qu’en cas de co-administration de cocaïne ou d’amphétamine, aucune conséquence délétère ou létale n’est à craindre. Reste qu’en France le modafinil est très cher et n’est remboursé que sous condition dans le cadre du traitement de la narcolepsie.
La recherche française s’intéresse également à la question. Un protocole hospitalier de recherche clinique sur le transporteur de la dopamine dans les traitements pharmacologiques de la dépendance à la cocaïne a été initié en février 2006 par l’hôpital Paul Brousse avec le service d’imagerie de Jean-Luc Martinot à Orsay. Une étude monocentrique randomisée en double aveugle contre double placebo sur 3 groupes de 12 patients en sevrage thérapeutique de 3 semaines portera sur le baclofène et le modafinil.
- D’autres molécules sont testées par des cliniciens. Au centre hospitalier de Beauperthuy en Guadeloupe, Jérôme Lacoste utilise l’acétylcystéine et le topiramate.
L’acétylcystéine est un agent mucolytique administrable par intraveineuse et per os qui provoque peu d’effets secondaires à faible dose. Une équipe de Caroline du Sud a montré que le taux de glutamate dans le noyau acumbens était bas lors du sevrage à la cocaïne mais que l’acétylcystéine permettait de rétablir ce taux, améliorant la symptomatologie du sevrage. L’étude5, publiée en janvier 2006, portait sur la tolérance à l’acétylcystéine chez une trentaine de crackeurs et a montré qu’elle permettait de réduire les syndromes de sevrage. Jérôme Lacoste l’utilise à l’hôpital de Beauperthuy depuis janvier. La prise en charge dure 12 jours. Il ne s’agit pas d’une véritable étude (il n’y a ni placebo ni double aveugle), mais les résultats sont encourageants : sur 12 patients inclus, 9 ont suivi ce protocole. Les deux seules femmes sont parties mais 9 hommes sur 10 sont restés jusqu’au bout et ont été transférés en post-cure. Toutefois, un jeune homme schizophrène s’est mis à délirer sous acétylcystéine.


- Le topiramate a quant à lui été initié à Beauperthuy en 2005. L’étude a concerné 28 patients, en hospitalier et en ambulatoire. La seule évaluation possible porte sur la fréquence, l’intensité et la durée du "craving". Les usagers témoignent, sur une échelle d’évaluation, d’une diminution significative en quelques jours, ce qui facilite la prise en charge psychothérapique associée. Par ailleurs, la molécule aide à stabiliser l’état des patients comorbides.

L’apport des thérapies cognitivo-comportementalistes
Laurent Karila, de l’hôpital Paul-Brousse (Villejuif), a exposé les avantages des thérapies cognitivo-comportementalistes (TCC) : approches brèves efficaces à long terme ("sleeper effect"), elles permettent une prise en charge tout à la fois structurée, focalisée, flexible et individualisée. Il s’agit de thérapies basées sur la théorie de l’apprentissage social qui proposent pour modifier un comportement problématique d’agir sur le processus d’apprentissage à l’origine de ce comportement. Il existe différentes approches :
- L’approche motivationnelle vise à amener un changement de comportement en aidant le patient à explorer et résoudre son ambivalence. Fondée sur l’empathie, cette technique a pour but de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et la liberté de choix.
- Le management des contingences consiste à remettre des bons-cadeaux ("voucher") pour renforcer positivement l’abstinence. La valeur du bon peut être conditionnée au résultat de tests urinaires : négatif la valeur augmente, positif elle baisse. Cette méthode, peu utilisée du fait de son coût, est peu satisfaisante dans la mesure où son efficacité décroît voire disparaît à la fin de la thérapie.
- L’approche du renforcement communautaire se fonde sur les relations du sujet. Il s’agit de réorganiser sa vie, de développer de nouveaux répertoires sociaux et professionnels auprès desquels l’abstinence sera plus gratifiante que la consommation.
- Le Matrix Model est un programme empirique qui combine sur 16 semaines différentes techniques thérapeutiques stimulant tout à la fois les compétences comportementales, cognitives, émotionnelles, familiales et relationnelles. Il associe entre autres entretien motivationnel, thérapie de groupe et support social...
Laurent Karila a défendu la solidité des supports empiriques des TCC dans le traitement de la dépendance à la cocaïne. Plusieurs études6 ont montré leur efficacité, notamment en association avec une pharmacothérapie et quand elles sont combinées entre elles. Pourtant, le manque de formation des professionnels français limite l’essor de ces approches thérapeutiques dans la prise en charge des dépendances.

Traitements de substitution
La France a tardé à prendre conscience de l’importance du phénomène cocaïne chez les usagers en traitement de substitution. Ainsi en 2004, la question était absente de la conférence de consensus sur les stratégies thérapeutiques et la place des traitements de substitution. Pourtant, une étude suisse portant sur 103 patients en traitement de substitution montrait déjà que 32% conservaient un usage simple de cocaïne et 28% un usage problématique pendant le traitement.
Confronter l’expérience clinique de la substitution aux opiacés à la consommation de cocaïne chez les anciens héroïnomanes amène à se poser trois questions : peut-on établir un lien direct entre substitution et consommation de cocaïne ? Comment caractériser cette consommation ? Quelles réponses apporter en cas de consommation de cocaïne concomitante à la substitution ?
Marc Auriacombe, de l’université de Bordeaux II, a présenté une étude sur une cohorte ouverte en 1993. Sur 401 patients sous substitution, on a constaté entre 1993 et 2004 une augmentation du nombre d’individus ayant consommé de la cocaïne.
Pour Fabrice Olivet, d’Asud, et Didier Touzeau, de la clinique Liberté, l’appétence des usagers sous substitution pour la cocaïne peut s’expliquer par deux facteurs complémentaires. D’une part certains regrettent la perte de sensations induite par la substitution et recherchent une nouvelle ivresse, d’autre part, la méthadone est décrite comme atténuant efficacement les symptômes de descente de la cocaïne. Sans oublier qu’une bonne part d’héroïnomanes consommaient déjà de la cocaïne seule ou en association avec l’héroïne ("speedball") avant le traitement de substitution. Aussi, comme l’explique le Pr Auriacombe, il y a un "effet trompe-l’oeil" : la baisse de la consommation d’opiacés rend la consommation de cocaïne plus visible même si elle n’augmente pas. Luis Patricio observe qu’au centre Das Taipas de Lisbonne, ce sont surtout des usagers sous-dosés en méthadone qui sont passés à une consommation de cocaïne entre 2000 et 2005.
Il convient, avant toute prise en charge, de caractériser cette consommation de cocaïne. C’est la première difficulté. S’il existe des données épidémiologiques, il y a un véritable déni chez les usagers. Pour Fabrice Olivet, cette attitude s’explique à la fois par une crainte de la sanction - certains praticiens baissent le dosage de méthadone en cas de contrôle positif à la cocaïne - et par la volonté de ne pas brouiller l’image de réussite véhiculée par les militants de la substitution. L’enjeu est pourtant de taille : une cohorte australienne a montré que si la consommation de cocaïne se poursuit pendant plus de 12 mois, 50% des usagers ont un diagnostic péjoratif.
Mais quelles réponses apporter ? Ici les stratégies divergent. Au centre Das Taipas au Portugal, la réponse est fonction de la fréquence de la consommation. Si l’usage de cocaïne reste peu important, les soignants ajustent la posologie du substitution, renforcent l’appui thérapeutique et psychosocial, recherchent d’éventuels troubles de l’humeur et proposent à l’usager de changer son mode de vie et de participer à des groupes d’autosupport. En revanche, si la consommation excède deux fois par semaine, il y a discussion sur l’intérêt de l’arrêt du traitement aux opiacés ou du passage en programme à bas seuil d’exigence. Un traitement psychiatrique et l’introduction de pharmacothérapies type neuroleptiques sont envisagés. Les associations d’autosupport comme Asud dénoncent cette remise en cause du traitement à la méthadone qui a pour effet pervers à la fois d’augmenter les consommations de cocaïne et de renforcer le silence des usagers craignant de voir diminuer leur dosage de substitution. C’est le paradigme même d’abstinence qui devrait être remis en cause, estime Fabrice Olivet : pourquoi ne pas développer plutôt une politique adaptée de réduction des risques ?
Entre ces deux positions, Didier Touzeau suggère de considérer la cocaïne comme un problème spécifique qui suppose de définir des objectifs, caractériser les troubles associés, aborder les rechutes, traiter les complications et prévoir des monitorages pour le passage en médecine de ville. Une intervention thérapeutique efficace pourrait consister à intensifier les approches comportementales et à reconnaître l’impact de l’offre de cocaïne.

Succès, difficultés et échecs des traitements et pratiques : partage d’expériences
Une dizaine d’équipes de chercheurs et praticiens venus de France, d’Italie, d’Espagne, de Suisse, du Portugal, d’Angleterre ou des Etats-Unis ont présenté leur travail et partagé leurs expériences en matière de traitement de l’addiction à la cocaïne.
- Proyecto Hombre est une association espagnole qui propose un programme ambulatoire en trois phases centré sur la personne. Monica Macrescu, du Proyecto Hombre Baléares, en a présenté les spécificités : il s’agit d’une prise en charge à la fois individuelle et collective, sur 24 mois, avec un personnel de psychologues, de pédagogues et d’éducateurs. Une association de volontaires composée d’ex-usagers, de familles et d’amis est associée à toutes les étapes. L’usager s’engage par le biais d’un contrat thérapeutique et travaille sur son autonomisation progressive et son rapport aux autres (familles, amis, collègues...). Les premières sorties de patients datent de 2000 et le programme semble d’ores et déjà satisfaisant à en croire son attractivité et son indice de rétention, supérieur à 50%.
- Daniele Zullino et Djamel Benguettat ont ensuite fait part du programme spécifique développé par les Hôpitaux universitaires de Genève, où la cocaïne est responsable de 40% des hospitalisations de patients toxicomanes et est le premier motif d’hospitalisation pour troubles psychiatriques dans le service d’abus de substances. L’objectif du programme est de favoriser l’émergence d’une demande de soins, véritable trajectoire suivie en réseaux coordonnés et d’en finir avec l’accumulation d’épisodes de soins erratiques. Le programme genevois utilise une approche motivationnelle et comportementale, des thérapies individuelles et collectives et des critères de transition entre les modules ambulatoires intensifs ou soutenus, le module hospitalier et le module résidentiel. Des évaluations régulières permettent d’ajuster la trajectoire de soins. Elles se fondent sur la consommation, la motivation, le fonctionnement social de l’usager.
Ce programme a créé une interface entre les secteurs ambulatoires, hospitaliers et résidentiels mais il reste des défis à relever - notamment l’inclusion initiale de patients qui ne seraient pas héroïnomanes substitués déjà en contact avec le secteur ambulatoire, et la question de l’accompagnement vers l’abstinence, comme objectif du traitement.
- A la clinique Montevideo de Boulogne-Billancourt, dans la banlieue parisienne, la cocaïne est le deuxième motif d’hospitalisation. Comme l’a expliqué Mario Sanchez, elle concerne 25% des patients, presque toujours dans le cadre d’une polyconsommation. Le but du traitement est l’abstinence. L’évaluation psychique est faite à travers des outils du type de la grille sémiologique PHAIS, mise au point par le centre, qui permet d’évaluer pensée, humeur, altérité, motivation et sommeil. Une large palette de pharmacothérapies est envisageable : traitements dits classiques (benzodiazépines coprescrites dans plus de la moitié des cas, antidépresseurs, anti-histaminiques...), régulateurs de l’humeur (comme le topiramate actuellement à l’étude) ou neuroleptiques. L’expérience clinique des traitements de substitution aux opiacés peut laisser penser qu’il n’y aura pas un traitement unique de la dépendance à la cocaïne. Pour l’équipe de la clinique Montevideo, l’important est que l’indication thérapeutique articule sémiologie et neurobiologie.
- Zorka Domic, de l’hôpital Marmottan (Paris), a souligné le déni problématique des usagers de cocaïne, qui restent longtemps non demandeurs de soin. Le cocaïnomane établit une relation fusionnelle avec la cocaïne, intense mais variable dans le temps qui oblige le soignant à s’adapter en adoptant un schéma thérapeutique flexible. L’hospitalisation de jour paraît une bonne alternative à une hospitalisation classique, qui semble trop rigide.
- Jacques Jungman a présenté les activités de La Terrasse, une structure parisienne atypique à la fois dans le service public hospitalier et hors la structure hospitalière. Outre ses consultations diverses et sa boutique "bas seuil", la Terrasse gère l’Equipe de liaison psychiatrique, interface entre l’usager, les soignants et la police en cas de manifestations psychiatriques aiguës. Certains usagers peuvent être demandeurs de soutien en termes de réduction des risques mais pas en termes de soins de la toxicomanie. Les structures d’accueil permettent une rencontre entre des équipes de soin et l’usager qui sinon n’aurait pas lieu, ou qui aurait lieu plus tard.
- En Italie, la fondation Villa Maraini a mené une étude destinée à identifier les comorbidités psychiatriques au sein d’une communauté thérapeutique dans laquelle la cocaïne est le premier produit consommé dans 43% des cas. Daniele Nacca et Anna-Maria Ruggerini ont présenté les résultats d’une recherche menée entre 2000 et 2005 sur 519 patients. 50% d’entre eux avaient un antécédent psychiatrique connu et on retrouvait des troubles psychiatriques ou addictifs dans les familles de 41% d’entre eux. Les troubles les plus fréquemment diagnostiqués sont les troubles bipolaires plus ou moins intenses, les dépressions et l’hyperthymie. Offrir un spectre d’intervention au plus près des besoins des patients suppose de prendre en compte ces comorbidités.
- Jean-Jacques Deglon a expliqué que la fondation Phénix, en Suisse, préfère les thérapies individuelles aux approches de groupe en ambulatoire, la simple évocation du produit pouvant suffire à faire renaître l’envie chez les autres participants. La fondation propose trois protocoles ambulatoires pour cocaïnomanes insérés. Modafinil, disulfiram et topiramate y sont associés à deux séances hebdomadaires de thérapie comportementale et cognitive (TCC), des thérapies corporelles et des contrôles salivaires et urinaires. Ces programmes, initiés en 2005, ont concerné 40 patients. La rétention varie de 50% pour le disulfiram à 85% pour le topiramate, et dans tous les cas la tolérance est très bonne.

Les perspectives de recherches collaboratives en Europe
Se basant sur les présentations et les échanges au cours du séminaire, France Lert, conseillère scientifique de la Mildt, a, pour conclure, dégagé des pistes d’étude et de recherche à construire.
Il convient d’abord d’améliorer la connaissance des populations de consommateurs de cocaïne afin d’identifier les caractéristiques et la taille des groupes de consommateurs relevant de types d’intervention préventive ou de prise en charge différents. Ce travail sera réalisé par l’OFDT pour la France, et des contacts seront pris avec d’autres pays européens pour mener un travail collaboratif avec des méthodes communes. L’accent sera mis sur une approche quantitative, mais des approches anthropologiques seront aussi envisagées. Ce travail se mettra en route en 2006.
Un autre axe de travail repose sur la réalisation d’essais thérapeutiques chez les personnes dépendant de la cocaïne en évaluant diverses molécules identifiées après une première évaluation notamment à travers le projet Crest du NIDA. De nombreux cliniciens utilisent déjà certains médicaments, des essais cliniques sont en projet, notamment dans le cadre du Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC). Le projet est de mettre sur pied des essais multicentriques évaluant plusieurs produits contre placebo ou traitement de routine, auprès de divers types d’usagers de cocaïne (dans ou hors association avec un traitement de substitution, crack, etc.) avec une prise en charge psychosociale protocolisée ou une TCC. Sous l’égide de la Mildt, un petit groupe de chercheurs et de cliniciens sera formé pour préparer un projet et réaliser une étude pilote dès 2007. Ce projet devra être international.
Par ailleurs, des programmes de prise en charge de consommateurs de cocaïne se mettent en place dans les services spécialisés. Il sera nécessaire de réaliser très prochainement une enquête permettant de décrire les stratégies thérapeutiques proposées, éventuellement de mettre sur pied des recommandations de pratiques et de mettre en place une enquête de type NTORS (M. Gossop, Grande-Bretagne) suivant à long terme (3-5 ans) le devenir d’une cohorte tirée au sort dans les centres participants sur des indicateurs de consommation de substances, d’état de santé et de situation sociale. Déjà, la cohorte du Pr Auriacombe peut apporter des informations et éventuellement être complétée pour améliorer la connaissance des besoins et pratiques actuels en incluant de nouveaux centres.
Il est aussi nécessaire de poursuivre la réflexion sur les TCC afin d’intégrer ces techniques à l’offre de soins qui se mettra en place pour la prise en charge de cocaïne et les recherches ou la formation nécessaires.


Immunothérapie : questions autour d’un hypothétique vaccin
L’équipe de Thomas Kosten, à Yale (Etats-Unis), travaille sur un vaccin anti-cocaïne1 qui repose sur le mécanisme suivant : les anticorps véhiculés dans le sang filtrent les principes actifs de la cocaïne. La concentration de ces molécules sur les récepteurs spécifiques du cerveau est donc beaucoup plus faible. L’usager ressent tous les effets désagréables - agitation, paranoïa - mais pas de high : les anticorps ont inactivé les effets plaisants.
L’équipe de Yale propose d’accompagner l’usager vacciné par un système de récompenses en nature ("voucher") attribuées aux usagers qui restent abstinents jusqu’à l’apparition des anticorps et parie que la fin de ces récompenses n’entraînera pas de retour à la cocaïne car même en cas de rechute, l’absence d’effet, de plaisir décourage la consommation.
Le vaccin a été testé avec succès sur des animaux : la production d’anticorps amenant diminution et arrêt de l’auto-administration de cocaïne. Les expérimentations montrent que le dosage et la fréquence du vaccin influent sur la production des anticorps : il faut 5 à 6 injections de 100 microg de vaccin pour obtenir une immunisation optimale et des rappels sont nécessaires pour pallier la diminution du nombre d’anticorps au fil du temps.
La question du temps nécessaire entre la vaccination et la fabrication des anticorps demeure. Tout comme celle du désir de retrouver la sensation de plaisir qui peut pousser l’usager à augmenter les doses de produit avec par conséquent des risques d’overdose. On peut aussi se demander qui vacciner : outre les personnes sous traitement pour addiction à la cocaïne, faut-il proposer le vaccin à des individus présentant des risques de dépendance à la cocaïne ou encore à des personnes vulnérables aux effets induits par la cocaïne ?
Des évolutions d’ordre technologique sont attendues pour expérimenter un vaccin par voie nasale ou orale, et qui ne se prendrait qu’en une prise, et des améliorations sont encore nécessaires pour diminuer le nombre de non répondants. De plus, cette technique est actuellement extrêmement chère.
Pour les chercheurs de Yale, les perspectives concernent d’une part la prévention des rechutes après une période d’abstinence mais aussi, à plus long terme et à plus grande échelle, la vaccination de populations spécifiques : détenus, mères toxicomanes voire même, de manière préventive, adolescents.

1 Kosten T, Owens M
Immunotherapy for the treatment of drug abuse
Pharmacology & Therapeutics, 2005, 108, 76-85

Bridget A, Martell AB, Mitchell E et al.
Vaccine pharmacotherapy for the treatment of cocaine dependance
Biological Psychiatry, 2005, 58, 2, 158-64



* Caractère de ce qui amène de la périphérie vers le centre
1 Recherche clinique sur la cocaïne
Séminaire européen Mildt/Crips-Cirdd Ile-de-France 6 et 7 avril 2006, Paris
2 Volkow ND
Imaging the addicted brain : from molecules to behavior
J Nucl Med, 2004, 45, 11, 13-22
3 Prinzleve M, Haasen C, Zurhold H et al.
Cocaine use in Europe - a multi-centre study : patterns of use in different groups
Eur Addict Res, 2004, 10, 4, 147-55
4 Gossop M, Marsden J, Stewart D, Kidd T
The National Treatment Outcome Research Study (NTORS) : 4-5 year follow-up results
Addiction, 2003, 98, 3, 291-303
5 LaRowe SD, Mardikian P, Malcolm R et al.
Safety and tolerability of N-acetylcysteine in cocaine-dependent individuals
Am J Addict, 2006, 15, 1, 105-10
6 Caroll KM, Roussainville BJ, Nich C et al.
One year follow-up of psychotherapy & pharmacotherapy for cocaine dependance
Arch Gen Psy, 1994, 51, 989-97
Caroll KM, Kosten T, Roussainville BJ
Choosing a behavioral therapy platform for pharmacotherapy of substance users
Drug and Alcohol Dependance, 2004, 75, 123-34
Maude-Griffin PM, Hohenstein JM, Humfleet GL et al.
Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for urban crack cocaine abusers : main and matching effects
J Consult Clin Psychol, 1998, 66, 5, 832-7