Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 44

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Infection VIH/sida

Réduction des risques et traitement anti-VIH

par France Lert

Il y a dix ans apparaissaient les multithérapies anti-VIH (HAART). Comment les usagers de drogues en ont-ils bénéficié ? La consommation de drogue et les traitements de substitution ont-ils des effets sur leur efficacité ? Comment améliorer prise en charge et accès au traitement ? Swaps fait le point sur les données scientifiques disponibles.

Dans les pays industrialisés où les stratégies de réduction des risques ont été mises en place, les nouvelles contaminations sont devenues très rares chez les usagers de drogue. Cette démonstration à grande échelle de l’efficacité de ce paradigme sanitaire sert aujourd’hui de fondement au plaidoyer pour la RdR dans les pays où les épidémies émergentes en Europe de l’Est et en Asie frappent de plein fouet les usagers de drogue.
La distribution de matériel stérile, la diffusion de matériel d’injection font leur chemin même dans des pays très répressifs, mais la résistance est beaucoup plus forte à la diffusion des traitements de substitution dont l’efficacité est pourtant amplement démontrée sur le terrain comme dans la littérature scientifique en termes de réduction des consommations de drogues, comme de mortalité ou de stabilisation de la situation sociale1. Les agences internationales en recommandent la diffusion, mais les progrès restent jusqu’à présent très limités2.
A l’heure du combat pour l’accès universel au traitement de l’infection VIH/sida, les traitements de substitution en sont le corollaire indispensable. Il est donc aussi indispensable de montrer que comme les usagers de drogue se saisissent des moyens de prévention, ils bénéficient des HAART. D’où l’intérêt de faire le point sur les données disponibles dix ans après leur mise à disposition.

L’apport indiscutable des HAART
Avant l’ère des HAART, il apparaissait nettement que la surmortalité des usagers de drogue vivant avec le VIH par rapport aux autres groupes de personnes atteintes concernait le stade pré-sida et était due à des décès par overdoses, suicides, accidents ou maladies infectieuses non liées au sida3,4.
Dans les études, la comparaison entre les usagers de drogue et les autres personnes atteintes est réalisée en général en prenant pour indicateur la mortalité générale ou la progression vers le sida.
Pour la mortalité, que les études utilisent des risques annuels de décès, des taux standardisés comparant la mortalité des personnes atteintes à celle de la population générale ou qu’elles se fondent sur les espérances de vie, les résultats sont nets, les gains dus au HAART sont indiscutables et forts. Par contre, ces gains sont moins importants que dans les autres groupes de patients : les données sont concordantes sur ce point, qu’il s’agisse des données issues de la cohorte suisse5,6, des cohortes de la province canadienne de Colombie-Britannique7, de la cohorte EuroSida8 ou de la collaboration CASCADE9 qui regroupe des cohortes de séroconverteurs.

Le poids des hépatites
Parmi les causes de décès on trouve bien sûr, à côté des causes non liées au sida, les hépatites. Pour autant, les résultats concernant la surmortalité liée aux hépatites sont hétérogènes en raison principalement de la diversité des protocoles d’étude et des durées de suivi. Plus les études sont longues, plus l’importance de la surmortalité due aux hépatites se confirme, ce qui bien sûr rend compte de la longue évolution des hépatites. Ainsi dans des publications récentes, la mortalité par hépatite apparaît la cause la plus fréquente de décès chez les coinfectés par le VIH et le VHC, avec une proportion encore accrue pour les patients également coinfectés par le VHB.
Cependant, dans l’étude française sur les coinfectés, plus de la moitié des décès par hépatite sont survenus chez les personnes qui avaient plus de 200 CD4, confirmant ainsi l’observation faite dans EuroSida que le taux accru de décès chez les usagers de drogue n’était pas associé à une moins bonne réponse au traitement antirétroviral10,11. Les données sur la progression vers le sida, moins nombreuses qu’on aurait pu l’attendre, tendent à montrer une fréquence accrue de survenue de maladies opportunistes12,13.

Les facteurs pénalisants
Dans l’objectif d’une égalité non seulement de moyens mais de résultats, il est évidemment essentiel de comprendre ce qui contribue à de moins bons résultats chez les usagers de drogue.
Cette moindre efficacité peut être attribuée à différents facteurs : tout d’abord celui d’un retard à la mise sous traitement, dû moins à un délai supérieur avant le dépistage ou à des barrières financières à l’accès aux soins qu’à d’éventuels - mais non démontrés - préjugés des médecins sur la capacité des patients à être observants, ou à une moindre demande de leur part liée à des mauvaises conditions de vie. Les autres facteurs sont des interruptions de traitement plus fréquentes14, une moindre observance, un état dépressif plus fréquent15, la survenue d’événements de vie négatifs16. Les interactions médicamenteuses entre les antirétroviraux et les médicaments de substitution sont possibles pour certaines molécules, mais elles ne sont pas démontrées au niveau clinique et ne peuvent expliquer ces différences17.

Consommation de drogue et substitution
On peut regretter que les résultats disponibles soient peu nombreux sur les effets de la poursuite de la consommation de drogues et sur les traitements, notamment de substitution, pour imaginer les dispositifs nécessaires à réduire cette inégalité. Des résultats montrent les effets négatifs de la poursuite de la consommation d’héroïne ou de cocaïne sur la progression de la maladie.
En France, à travers les données transversales de l’enquête VESPA, on retrouve un risque accru d’échec chez ceux qui poursuivent une consommation mais pas chez les usagers de drogue dans leur ensemble14. L.E. Thorpe18 montre dans un groupe de femmes atteintes une association de l’usage de drogue avec la progression au stade C ; ces résultats ne sont pas retrouvés dans la cohorte américaine ALIVE, qui étudie sur une longue période avant et après la diffusion des HAART l’influence de la consommation d’héroïne, de cocaïne, de crack et d’alcool ainsi que celle de la maintenance à la méthadone sur la survie. De façon paradoxale, seule la consommation de crack est associée à l’évolution, et qui plus est avec un risque réduit pour les consommateurs, ce qui est interprété par les auteurs comme un effet de sélection19.
De façon plus fine, une étude américaine récente s’intéresse à l’association entre la consommation et la survenue de maladies opportunistes sur une période de 36 mois en calculant les risques par semestre pour les personnes n’ayant jamais consommé de drogue, les consommateurs intermittents (en distinguant les semestres avec et sans usage actif de drogue) et les consommateurs continus de drogues. Le risque de maladies opportunistes est deux fois plus élevé chez les intermittents que chez les non usagers, et trois fois plus chez les consommateurs continus ; parmi les intermittents, le risque est plus élevé pendant les semestres de consommation. Ces résultats persistent avec la prise en considération du traitement ARV et de l’adhérence, ce qui suggère une association entre non consommation et efficacité du traitement antiviral20.
Evidemment, il manque un approfondissement des mécanismes qui conduisent à réduire l’efficacité du traitement antirétroviral. Le bénéfice de la prise en charge de la toxicomanie mériterait, en particulier, d’être mieux étudié et compris. Curieusement, les résultats sont peu nombreux sur ce point. En Colombie-Britannique, les traitements de substitution semblent entraîner un accès plus précoce aux soins (69,7% sous traitement HAART parmi les traités par méthadone à 24 mois versus 44,4% chez les autres)21. Toujours en Colombie-Britannique, Palepu22 observe dans la cohorte VIDUS, parmi les patients traités, que la substitution par méthadone est associée à une diminution de la consommation d’héroïne, à une meilleure adhérence au traitement, à la baisse de la charge virale et à l’accroissement des CD4.

Garantir l’accès aux traitements
Ces résultats appellent plusieurs types de remarques : les usagers de drogue restent, y compris dans les pays qui ont adopté des politiques de réduction des risques, une population vulnérable qui a besoin, face au VIH (presque toujours associé à une hépatite C), d’une prise en charge soutenue et renforcée ; que les traitements de substitution doivent avoir explicitement et activement pour objectif de garantir l’accès, la continuité et l’observance du traitement de l’infection VIH et des hépatites, ce qui invite les services de chaque côté (traitement de la toxicomanie, services prenant en charge le VIH et les hépatites) à renouer des contacts qui se sont peut-être distendus avec la routine ; que la qualité des prises en charge de la toxicomanie doit être renforcée pour réduire les consommations de drogue d’une façon continue ; que la remontée de l’efficacité des traitements chez les usagers de drogue au niveau du groupe des homosexuels masculins, qui ont les meilleurs résultats, doit être un objectif de santé publique appréhendé par des indicateurs régulièrement surveillés.

Les usagers de drogue exclus des traitements contre le sida en Europe de l’Est et en Asie

Les pays d’Europe de l’Est et d’Asie centrale, dont la Russie et la Chine, doivent changer rapidement de politique vis-à-vis des usagers de drogues injectables et les inclure dans les programmes de traitement antisida, ont averti des experts au cours de la XVIe Conférence internationale sur le sida, qui s’est tenue au mois d’août à Toronto (Canada).
"Les gouvernements disent aux toxicomanes de se conduire de façon responsable et de ne pas contaminer d’autres personnes, mais les centres de soins claquent leur porte au nez de ceux qui veulent se soigner", s’est indignée Kasia Malinowska-Sempruch, directrice du "programme de réduction des méfaits liés aux drogues" de l’Open Society Institute (Fondation Soros). Des millions de personnes sont ainsi laissées sans soins, risquant d’alimenter l’épidémie faute de traitements mais aussi d’accès à des aiguilles propres ou à des programmes de substitution de l’héroïne par la méthadone, a-t-elle estimé, soutenue notamment par l’ambassadeur de France chargé de la lutte contre le sida Michel Kazatchkine. "Les conséquences peuvent être graves" pour la Russie, la Chine, et une vingtaine d’autres pays d’Europe de l’Est et d’Asie centrale où les toxicomanes sont le moteur de l’épidémie, a ajouté Mme Malinowska-Sempruch.
Les utilisateurs de drogues injectables constituent 70% des personnes infectées par le virus du sida dans ces pays mais ne représentent que 24% des malades qui bénéficient d’un traitement, selon l’Onusida. "Hors d’Afrique, presque une infection sur trois est due à des injections de drogue avec des aiguilles contaminées par le VIH", a relevé Peter Piot, le directeur de l’Onusida. Pourtant, la recherche et l’expérience accumulées depuis vingt ans démontrent que "l’épidémie de VIH chez les toxicomanes peut être prévenue, stabilisée et même inversée", a-t-il souligné.
Dans tous les pays qui ont des programmes de réduction des risques (échanges d’aiguilles et méthadone ou autre substitution) et garantissent l’accès aux soins, l’épidémie de sida dans cette population a été quasiment éradiquée, a souligné le Pr Kazatchkine. – (AFP)



1 Farrell M, Gowing L, Marsden J et al.
"Effectiveness of drug dependence treatment in HIV prevention"
Internat J Drug Policy, 2005, 16S, S67-S75
2 WHO
"Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users"
Evidence for action technical papers
March 2005
3 Hendriks JC, Satten GA, van Ameijden EJ et al.
"The incubation period to AIDS in injecting drug users estimated from prevalent cohort data, accounting for death prior to an AIDS diagnosis"
AIDS, 1998, 12,1537-44
4 Prins M, Veugelers
"Comparison of progression and non-progression in injecting drug users and homosexual men with documented dates of HIV-1 seroconversion. European Seroconverter Study and the Tricontinental Seroconverter Study"
AIDS, 1997, 11, 621-31
5 Keiser O, Taffé P, Zwahlen M et al.
"All cause mortality in the Swiss HIV cohort study from 1990 to 2001 in comparison with the Swiss population"
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6 Sterne JAC, Hernàn MA, Ledergerber B et al.
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7 Lloyd-Smith E, Brodkin E, Wood E et al.
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8 Mocroft A, Gatell J, Reiss P et al.
"Causes of death in HIV infection : the key determinants to define the clinical response to anti-HIV therapy"
AIDS, 2004, 18, 2333-7
9 CASCADE Collaboration
"Determinants of survival following HIV-1 seronversion after the introduction of HAART"
Lancet, 2003, 362,1267-74
10 Bonacini M, Louie S, Bzowej N, Wohl AR
"Survivalin patients with HIV infection and viral hepatitis Bor C : a cohort study"
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11 Salmon-Ceron D, Lewden C, Morlat P et al.
"Liver disease as a major cause of death among HIV infected patients : role of hepatitis C and B viruses and alcohol"
J Hepatol, 42, 799-805
12 Moore RD, Keruly J, Chaisson RE
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13 Pérez-Hoyos S, Ferreros I, del Amo J et al.
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14 Dray-Spira R, Spire B, Heard I, Lert F, & VESPA Study Group
"Heterogeneous response to HAART across a diverse population of HIV-infected individuals. Results from the ANRS-EN12-VESPA study"
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15 Bouhnik AD, Preau M, Vincent E et al.
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16 Moatti JP, Carrieri MP, Spire B et al.
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17 Bruce RD, Altice FL, Gourevitch MN, Friedland GH
"Pharmacokinetic drug interactions between opioid agonist therapy and antiretroviral medications : implications and management for clinical practice"
J AIDS, 2006, 41, 563-72
18 Thorpe LE, Frederick M, Pitt J et al.
"Effect of hard-drug use on CD4 cell percentage, HIV RNA level, and progression to AIDS-defining class C events among HIV-infected women"
J of AIDS, 2004, 37, 1423-30
19 Galai N, Vlahov D, Bareta JC et al.
"Prognostic factors for survival differ according to CD4 cell count among HIV-infected injection drug users. Pre-HAART and HAART Eras"
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20 Lucas GM, Griswold M, Gebo KA et al.
"Illicit drug use and HIV-1 disease progression : a longitudinal study in the era of highly active antiretroviral therapy"
Am J Epidemiol, 2006, 163, 412-20
21 Wood E, Hogg RS, Kerr T et al.
"Impact of accessing methadone on the time to initiating HIV treatment among antiretroviral-naive HIV-infected injection drug users"
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22 Palepu A, Tyndall MW, Joy R et al.
"Antiretroviral adherence and HIV treatment outcomes among HIV/HCV co-infected injection drug users : the role of methadone maintenance therapy"
Drug and Alcohol Dependence (in press)