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SWAPS nº 44

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Actualité

Le crack selon l'enquête Coquelicot

par Marie Jauffret-Roustide

Les principaux résultats issus de l'enquête Coquelicot viennent d'être publiés1. Swaps en a profité pour se pencher sur les profils et les pratiques des consommateurs de crack dans le Nord-Est parisien tels que décrits dans l'étude de l'InVS. Dans cette population, la séroprévalence du VHC touche trois personnes sur quatre, celle du VIH une sur dix. Une confirmation de l'indispensable adaptation de la politique de réduction des risques à ces pratiques.

La population des consommateurs de crack est actuellement estimée entre 6000 et 10000 en France. La consommation de crack est devenue réellement visible en France métropolitaine dans les années 1990 aux alentours de la place Stalingrad, dans le nord-est de Paris. Swaps a consacré l’an dernier un dossier à ce produit, à ses aspects historiques et pharmacologiques et aux débats qu’ils suscitent2.
Il nous semblait intéressant de revenir sur cette problématique sous un autre angle, celui de l’épidémiologie et de la santé publique, en présentant des données récentes issues de l’enquête Coquelicot réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) avec le soutien de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) (lire encadré).
Le phénomène du crack en métropole étant encore aujourd’hui concentré dans le Nord-Est parisien, nous avons choisi de mettre l’accent sur la population des consommateurs de crack pris en charge dans les dispositifs spécialisés (CSST, PES, équipes de rue, sleep-in, boutiques...) et chez les médecins généralistes des 10e, 18e et 19e arrondissements de Paris. Par commodité sémantique, nous utilisons le terme de "consommateur de crack" tout au long de cet article, mais notre population comprend tout UD déclarant avoir consommé du crack (fumé ou injecté) ou de la "cocaïne basée" au moins une fois dans le dernier mois précédant l’enquête Coquelicot.
Ainsi, la diversité des personnes consommant du crack est présentée ici, et nous avons choisi de ne pas distinguer consommateurs de crack et de free-base. En effet, les "crackeurs" constituent une population stigmatisée au sein même du monde des usagers de drogues. Le crack est un produit "diabolisé" tant par ses effets que par les caractéristiques de ses consommateurs associés à la grande précarité et aux troubles psychiatriques aigus. A cette population s’oppose celle des usagers de free-base issus du milieu festif, pour lesquels l’appellation free-base pour désigner le crack leur permet de se rassurer et de se distinguer des "crackeurs".
Dans cet article, sont présentées des données épidémiologiques autour de l’état de santé et en particulier les prévalences du VIH et du VHC au sein de cette population, les consommations de produits psychoactifs et les pratiques à risque, mais également les caractéristiques sociodémographiques des consommateurs de crack du Nord-Est parisien.

Une précarité extrême
Ce sous échantillon de l’étude Coquelicot constitué des consommateurs de crack du Nord-Est parisien comprend 167 personnes. Cette population est plus féminine (40%) que celle présente habituellement dans les études portant sur les UD pris en charge dans le dispositif spécialisé (de l’ordre de 20%). L’âge moyen est de 36,7 ans pour les hommes et de 33,5 ans pour les femmes.
Les profils de ces usagers de crack sont marqués par une précarité sociale extrême, un tiers d’entre eux (31%) vivent dans la rue ou dans un squat. Seuls 15% des UD disposent d’un logement stable. Ainsi, 85% d’entre eux sont dans une situation d’instabilité vis-à-vis du logement, c’est-à-dire qu’ils ne vivent ni chez eux, ni chez un conjoint ou ni chez leurs parents. Leur exclusion concerne également l’emploi, puisque 8 sur 10 ne travaillent pas. Et la majorité d’entre eux (81%) ont connu la prison au cours de leur vie.
Concernant leur rapport à la santé, la moitié des UD estiment que leur état de santé dans les 6 derniers mois n’est pas ou moyennement satisfaisant. Les problèmes de santé les plus fréquemment rencontrés sont les problèmes dentaires (pour 54% des UD), les troubles psychologiques (49%), les troubles oculaires (47%) les gonflements des mains et des pieds (28%) et les abcès (17%).
La prévalence du VHC chez les UD consommateurs de crack fréquentant les dispositifs spécialisés situés dans le Nord-Est parisien est particulièrement élevée puisque les trois quarts d’entre eux (72,5%) sont séropositifs pour le VHC. La prévalence du VIH est plus faible, elle concerne environ 1 UD sur 10 (11,9%). Tous les UD séropositifs pour le VIH ont été également contaminés par le VHC. Même s’ils déclarent avoir été quasiment tous dépistés au moins une fois dans leur vie pour le VIH (98%) et pour le VHC (99%), une partie d’entre eux méconnaissent leur statut sérologique vis-à-vis de ces deux virus. En effet, 7% d’entre eux se déclarent négatifs pour le VIH alors qu’ils sont positifs selon les données biologiques et surtout, environ un tiers (30%) se croient négatifs à tort pour le VHC.
Concernant la prise en charge de la dépendance, la majorité des UD (72%) reçoivent un traitement de substitution aux opiacés, dont 64% le Subutex®, 24% la méthadone et 7% des sulfates de morphine, dans les 6 derniers mois.

Les pratiques à risque persistent
La polyconsommation est répandue chez les consommateurs de crack. Ils allient principalement produits stimulants et médicaments. Dans le dernier mois, après le crack, les principaux produits psychoactifs illicites consommés sont la cocaïne (38%), l’héroïne (19%), et l’ecstasy (13%). Dans la famille des médicaments, les benzodiazépines sont consommées par 42% des UD, puis les hypnotiques (12%) et les amphétamines (5%). L’alcool est consommé quotidiennement par 28% d’entre eux, avec une moyenne de plus de 7 verres.
L’injection a été pratiquée par 65% des UD au moins une fois dans leur vie. Et le recours à la voie veineuse reste fréquent dans cette population car la moitié des UD (58%) déclarent encore y avoir recours au moment de l’enquête. La quasi-totalité des UD (99%) ont sniffé au moins une fois dans leur vie et 43% ont consommé un produit par voie nasale dans le dernier mois.
Malgré l’amélioration de l’accessibilité au matériel stérile, les pratiques à risque persistent tant vis-à-vis de l’injection que des autres modes de consommation. Dans le dernier mois, 10% des UD déclarent avoir partagé la seringue (prêt ou emprunt), 36% le petit matériel lié à l’injection (coton, cuiller, eau) et 82% déclarent avoir réutilisé leur seringue, pratique qui peut être considérée comme à risque si un élément relatif à la préparation du produit est mis en commun. Dans le cas des consommations de produits par voie nasale, 24% déclarent avoir partagé leur paille dans le dernier mois. Le partage de la pipe à crack, qui concerne 89% des UD, peut être également une pratique à risque pour la transmission de virus et tout particulièrement pour le VHC dans la mesure où des saignements de lèvres peuvent se produire lors de la consommation régulière de produits par voie fumée. En cas de saignements importants, le partage de ce type de matériel de consommation entre UD peut alors constituer un vecteur de transmission du VHC.
Cette population s’expose également au risque de transmission des infections sexuellement transmissibles et en particulier au VIH car parmi ceux qui déclarent avoir des partenaires occasionnels dans les 6 derniers mois (62%), la moitié disent avoir eu des relations sexuelles contre de la drogue ou de l’argent. Certes, les déclarations relatives à l’utilisation systématique du préservatif sont plutôt rassurantes (96%), mais il est probable que ces déclarations soient empreintes d’un biais de désirabilité sociale qui amène les répondants aux enquêtes à se conformer aux attentes projetées envers l’enquêteur. En effet, le contexte sexuel spécifique des relations en échange de drogues ou d’argent rend les UD particulièrement vulnérables quant à la possible négociation de l’utilisation du préservatif sur le long terme. Les femmes consommatrices de crack sont encore plus vulnérables face aux risques sexuels, parce leur corps est plus fréquemment une monnaie d’échange contre de la drogue ou de l’argent.

Messages et outils spécifiques
Au vu de ces résultats préoccupants en termes de santé publique, il semble indispensable de repenser la politique de réduction des risques en l’adaptant à la population des consommateurs de crack. Des dispositifs de soins spécifiques destinés aux usagers de crack devraient voir le jour prochainement dans le Nord-Est parisien et pourraient permettre d’accompagner ces usagers dans le traitement de leur dépendance. Des messages et des outils de prévention spécifiques centrés autour des risques liés au partage de la pipe à crack sont à envisager afin de limiter la transmission du VHC au sein de cette population particulièrement exposée. Mais il convient également de mettre en œuvre des stratégies visant à prendre en charge ces consommateurs de crack de manière plus globale en contribuant à traiter ou à réduire les comorbidités psychiatriques et l’extrême précarité à laquelle ils sont confrontés, deux éléments qui renforcent la vulnérabilité de ces usagers face aux risques infectieux.

Coquelicot et la prévalence du VIH et du VHC chez les usagers de drogue

Jusqu’à présent, les données de prévalence du VIH et du VHC chez les UD en France étaient issues de données déclaratives et portaient sur des échantillons non aléatoires. Aucune estimation de la prévalence du VIH et du VHC portant sur un échantillon aléatoire d’UD et s’appuyant sur des données biologiques n’était disponible en France. Il était donc difficile d’évaluer précisément l’importance de ces deux infections chez les UD et l’impact de la politique de réduction des risques. En 2004, l’InVS a mis en place une enquête de séroprévalence auprès d’UD (enquête Coquelicot), soutenue par l’ANRS et réalisée en collaboration avec l’Institut national d’études démographiques (INED) et le Centre national de référence du VIH de Tours. Il s’agit d’une enquête épidémiologique, multivilles (Lille, Strasbourg, Paris, Bordeaux, Marseille) et multisites (portant sur l’ensemble de la chaîne thérapeutique spécialisée pour les UD et chez des médecins généralistes prescripteurs de traitements de substitution). Les résultats détaillés de l’enquête sont disponibles dans le BEH n°33 paru le 5 septembre 2006. Nous en rappelons ici les principaux.
1462 personnes ayant eu recours à des drogues injectables et/ou par inhalation au moins une fois dans leur vie ont accepté de participer à l’enquête Coquelicot. L’objectif était d’estimer la séroprévalence pour le VIH et le VHC chez les usagers de drogues et de décrire les comportements (consommation de produits, pratiques à risque) de ces derniers afin de contribuer à l’évaluation de la politique de réduction des risques et notamment son impact différentiel sur le VIH et le VHC chez les UD. Les participants ont accepté de répondre à un questionnaire portant sur des aspects socio-comportementaux, et des échantillons biologiques ont été recueillis par auto-prélèvement de sang au niveau du doigt pour 79% d’entre eux.
Les usagers de drogues sont essentiellement masculins (74%) et leur âge moyen est de 35,6 ans pour les hommes et de 34,5 ans pour les femmes. Cette population est marquée par la précarité sociale puisque 19% vivent dans la rue ou dans un squat (55% n’ont pas de logement stable). Près de 11% sont séropositifs pour le VIH et 59,8% pour le VHC. 10,2% sont co-infectés par le VIH et le VHC. D’une façon générale, la séroprévalence du VIH et du VHC augmente avec l’âge. Alors que la séroprévalence du VIH est quasi-nulle chez les usagers de drogues de moins de 30 ans (0,3%), elle est déjà de 28% pour le VHC chez ces mêmes personnes (moins de 30 ans). Près d’un tiers des usagers de drogues méconnaissent leur statut vis-à-vis du VHC et se croient, à tort, indemnes d’une telle infection. En revanche, 98% connaissent leur statut vis-à-vis du VIH. La séroprévalence du VIH varie selon les villes (1% à Lille, 10,9% à Paris, 31,5% à Marseille) mais celle du VHC est élevée dans toutes les villes étudiées.
71% des personnes interrogées ont reçu un traitement de substitution aux opiacés dans les six derniers mois (57% par Subutex et 36% par méthadone). Les principaux produits psychoactifs illicites consommés par les usagers de drogues dans le dernier mois sont le crack (30%) et la cocaïne (27%). L’injection par voie intraveineuse a été pratiquée par 70% des usagers de drogues ayant participé à l’enquête (l’âge moyen à la première injection est de 20,4 ans). Dans le dernier mois, les pratiques à risque sont largement déclarées puisque 13% des usagers de drogues déclarent avoir partagé une seringue et 38%, le matériel de préparation (coton, cuillère, eau). De plus, le partage de la pipe à crack est une pratique très répandue (73%) et celui de la paille de sniff est fréquent (25%).
L’enquête Coquelicot a permis de mesurer, pour la première fois en France, la séroprévalence du VIH et du VHC chez les usagers de drogues. Il ressort, entre autres, que les moins de 30 ans s’exposent davantage aux risques infectieux. La persistance de telles pratiques à risque s’inscrit dans un contexte d’expériences de différentes politiques de réduction des risques qui ont eu un impact sur le VIH, mais dont l’effet reste aujourd’hui encore limité vis-à-vis de la transmission du VHC.



1 M. Jauffret-Roustide et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France, étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004, BEH 33/5 septembre 2006, p. 244-247
2 Swaps no 39, pages 3 à 12