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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

Les pharmaciens risquent de moins s'impliquer

par Stéphane Robinet

Swaps : Quels seraient, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients d’une inscription de la buprénorphine haut dosage au tableau des stupéfiants ?
La buprénorphine haut dosage (BHD) est un médicament dérivé d’opiacé. En tant que tel, on peut effectivement penser qu’il est nécessaire de la classer comme stupéfiant, d’un point de vue purement pharmacologique du moins. Mais lorsque la BHD a été autorisée il y a dix ans, la démarche des pouvoirs publics s’inscrivait dans une politique de réduction des risques. La volonté était d’en assurer la diffusion la plus large possible, d’autant que ce médicament ne présentait pas de risque d’overdose, dans des conditions normales d’utilisation. C’est pourquoi il avait été classé en liste 1. Et l’on a pu juger du résultat spectaculaire que cela a eu avec 10 ans de recul, sur la baisse des overdoses à l’héroïne.
Le fait de vouloir aujourd’hui la passer sur la liste des stupéfiants pose de nombreuses questions. Selon moi, c’est une initiative qui n’est pas d’ordre médical, mais qui intéresse essentiellement la police et les douanes, qui pourront engager des poursuites liées au trafic. Mais pour les médecins et pharmaciens, je trouve cela regrettable que la BHD soit classée stupéfiant. C’est parce que la diffusion était facilitée, que le médicament n’était pas diabolisé, qu’il a pu être délivré dans de bonnes conditions. Avec le classement comme stupéfiant, les contraintes vont être multipliées : bons de commande extraits de carnets à souches, voies de commandes spécifiques chez le grossiste, registre comptable des stupéfiants paraphé par la police ou le maire... Le risque est la baisse de l’implication et de la motivation des professionnels de santé. Et pour le patient non plus ce n’est pas forcément une bonne chose. La diabolisation de la BHD, devenue stupéfiant, risque de le stigmatiser un peu plus vis-à-vis de son entourage et d’autres professionnels de santé. De plus, la désimplication des pharmaciens va entraîner une concentration des patients substitués sur les professionnels de santé qui continueront de s’impliquer. Et cela va forcément poser des problèmes d’organisation et avoir un impact sur la qualité de la relation avec les patients. Pourtant, cette relation thérapeutique, qui avait pu s’installer avec l’arrivée de la BHD, est primordiale.
Au lieu de classer la BHD comme stupéfiant, il serait préférable d’améliorer la formation des pharmaciens sur la substitution et la collaboration avec les médecins et les autres acteurs impliqués.

Sur quels indicateurs pourra-t-on juger des effets d’une telle mesure ?
L’un des indicateurs sera justement la concentration de l’activité sur quelques officines qui continueront de s’impliquer, et la désaffection des autres pour les problématiques de substitution. Cela sera un témoin de l’échec de cette mesure, de son impact négatif sur la qualité des soins.

Quelle sera selon vous l’influence sur le marché de l’arrivée d’un (ou de plusieurs) générique(s) ?
Ce qui me gêne avec les médicaments génériques, c’est qu’il s’agit uniquement de faire baisser les coûts. Pour inciter les pharmaciens à les prescrire, on augmente leur marge brute sur les médicaments génériques en autorisant des remises supérieures, pour compenser la baisse de prix. Ce à quoi viennent s’ajouter les objectifs personnels de substitution (des médicaments princeps par des génériques). La sécurité sociale fixe les objectifs pour l’année à chaque pharmacien : 70% des ventes sous forme de générique par exemple une année, si on était à 60% l’année précédente. On risque ainsi de voir des pharmaciens passer tous leurs patients sous buprénorphine générique, juste pour atteindre ces objectifs.
Alors bien sûr, si le générique a strictement les mêmes qualités que le médicament original, qu’il se dissout mieux sous la langue, et même qu’il occasionne moins de dégâts si jamais on l’injecte, alors cela sera une initiative intéressante. Mais ce sera au patient de nous dire s’il y trouve son compte.
Avoir un choix thérapeutique, c’est bien, mais si l’alternative est faussée par des arguments économiques, cela risque de se faire au détriment du patient. J’aurais trouvé plus normal que l’on impose de baisser le prix du Subutex®, et que l’on rémunère les pharmaciens organisés en réseau, en les encadrant avec des évaluations.

Quelle est votre position sur la primo-prescription de méthadone en ville ?
Je pense que de nombreux médecins expérimentés en ville sont capables de prescrire de la méthadone et de nombreux pharmaciens de la délivrer dans de bonnes conditions, en relation étroite avec ces mêmes médecins. Moi-même je serais prêt à collaborer avec un médecin pour délivrer une primo-prescription de méthadone dans ce cadre. Mais là encore le problème serait de recruter suffisamment de pharmaciens. Car délivrer de la méthadone en primo-prescription demande beaucoup de travail et de temps passé avec le patient. Et il y aurait un risque là encore de concentration des patients dans quelques pharmacies. Il me semble logique que cela puisse se faire car nous savons que de nombreux patient ne reçoivent pas de méthadone alors que cela devrait être le médicament de choix dans leur indication, mais les conditions actuelles ne le permettent pas.
Par contre, si les contraintes administratives liées à la délivrance des stupéfiants sont allégées, comme on nous le promet depuis longtemps, nous pourrions recruter plus de pharmaciens impliqués et motivés et probablement avoir un meilleur équilibre entre les patients traités par la buprénorphine et ceux traités par la méthadone.

L’héroïne médicalisée est-elle selon vous un médicament de substitution potentiel ?
C’est sans aucun doute une alternative intéressante. J’ai visité à Bâle, en Suisse, un centre qui délivrait de l’héroïne médicalisée et j’ai été impressionné par le professionnalisme et la manière dont cela se faisait. Je pense que cela pourrait être utile à certains patients, surtout ceux qui sont encore traités aux sulfates de morphine ou qui injectent la buprénorphine. Mais, bien sûr, les contraintes devraient être drastiques, et cela devrait se faire dans des structures "contenantes".



1 Impliqué depuis plus de dix ans dans les questions de substitution, Stéphane Robinet a notamment fait partie de la commission des traitements de substitution de la toxicomanie et il a participé sur Strasbourg à la création d’un réseau de prise en charge de patients dépendants avec des médecins pour les traitements de substitution dont il est le référent ville pour les pharmaciens.