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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

Des conséquences désastreuses

par Fabrice Olivet

Swaps : Quels seraient, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients d’une inscription de la buprénorphine haut dosage au tableau des stupéfiants ?
La Commission nationale des stupéfiants a récemment proposé que nous, usagers des produits de substitution, soyons à nouveau condamnés à n’avoir le choix qu’entre le marché noir, que cette initiative prétend pourtant combattre, et le retour à l’héroïne. Après une parenthèse de dix années durant laquelle tous les indices de réussite ont été à la hausse (réduction drastique des overdoses, quasi-disparition des contaminations VIH), il semble que nous soyons menacés d’un retour à la répression. Rappelons que les usagers de drogues forment le seul groupe exposé au sida qui ait réussi à changer radicalement ses comportements.
Au plan national, le changement de statut de la buprénorphine haut dosage (BHD) ne pourrait qu’accentuer les difficultés des uns et des autres, usagers et prescripteurs de ce médicament qu’est la BHD. On sait les succès du dispositif français. En permettant l’accès à la substitution de 90000 personnes dépendantes des opiacés, la mise à disposition de la BHD a contribué à faire émerger un modèle français en matière de substitution, observé par le monde entier avec incrédulité. Nulle part ailleurs la mortalité n’a reculé aussi rapidement et aussi radicalement. Nulle part ailleurs le phénomène de l’injection n’a autant marqué le pas, nulle part ailleurs la consommation illicite d’opiacés n’a autant régressé, si l’on en croit les chiffres du dernier rapport de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT).
En juin 2004, la conférence de consensus sur les traitements de substitution, à laquelle Asud fut associé, a conclu de façon unanime au succès de ces traitements, mais à des perfectionnements nécessaires. La question du marché noir fut abordée par les usagers eux-mêmes lors des Etats généraux des usagers de substitution en 20042. La solution préconisée fut la prescription de méthadone par les généralistes puisqu’un nombre important de consommateurs de BHD détournée (voie IV) sont en fait des amateurs de sensations opiacées, frustrés par le peu d’impact du Subutex® en la matière. Dès lors que les conditions de prescription et de délivrance de la méthadone pourront tenir la comparaison avec celle de la BHD en termes de contrainte - ou plutôt d’absence de contrainte - le pari est de voir s’assécher très vite le réservoir de clients potentiels du marché noir.
La conclusion pour nous est claire : seuls les usagers de drogues sont en mesure de mettre fin au marché noir en cessant de s’y approvisionner. Ils ont déjà prouvé que grâce à des mesures de RDR adaptées, ils peuvent considérablement modifier leurs pratiques.
Hélas, le reclassement de la BHD comme "stupéfiant" ne peut qu’aboutir au résultat inverse et en aucun cas constituer une perspective de progrès sanitaire. Le principe d’un accès le plus large possible aux traitements doit être poursuivi. Aller dans le sens contraire ne pourrait avoir que des conséquences désastreuses pour les personnes concernées.
Il nous paraît indispensable de conserver au Subutex son statut actuel, nous souhaitons que dans le même temps soient mises en oeuvre les recommandations porteuses d’espoir de la conférence de consensus. Et, plus que tout, nous souhaitons voir admettre les usagers de drogues et leurs associations comme des patients et des regroupements de patients à consulter prioritairement dès lors que leur sort et les traitements les concernant sont en discussion.

Sur quels indicateurs pourra-t-on juger des effets d’une telle mesure ?
Grâce à la substitution, les usagers de drogues ont enfin intégré officiellement le monde de patients, capables de se réunir et de donner collectivement leur avis, ou bien d’être consultés en tant qu’experts, dans le cadre de la commission nationale consultative des traitements de substitution ou plus récemment encore lors de la conférence de consensus sur les traitements de substitution.
Quel est donc cet avis ? D’accord avec la quasi-totalité des spécialistes, les usagers ont démontré qu’en matière de substitution comme dans d’autres contextes de chronicité, la solution passe par l’adhésion massive des usagers aux mesures proposées. A titre d’exemple, la catastrophe du sida procède d’une mesure faite non pas avec, mais contre les usagers.
Notre inquiétude concerne le risque de voir le débat sur les médicaments de substitution emprunter la même voie. Or, à la différence des années 70 et 80, les pouvoirs publics bénéficient à l’heure actuelle de la possibilité de consulter les intéressés au travers de leurs associations. Les indicateurs officiels en matière de drogues ont changé. Il est maintenant légitime de considérer que les usagers vont faire des choix, dictés non par le seul impératif de "défonce", mais par le souci d’améliorer leur santé. L’idée que seuls les pharmaciens et les prescripteurs sont en mesure de peser de manière significative sur le comportement des patients est battue en brèche, justement par l’existence d’un marché noir. Entre les groupes des "toxicomanes", uniquement guidés par l’envie de se "doper", et celui des "patients" qui se soignent, les passages sont nombreux et fréquents. Il faut donc tenir compte avant toute chose des indicateurs permettant de cerner les comportements des usagers/ patients (groupes d’autosupport, rapports de police sur le nombre et le profil des arrestations pour trafic, enquêtes de satisfaction auprès des patients chez les généralistes).

L’héroïne médicalisée est-elle selon vous un produit de substitution potentiel ?
C’est le produit paradoxal et emblématique par excellence. Que penser d’une substitution à l’héroïne avec de l’héroïne ? Cette fiction permet simplement de revenir à l’essentiel en la matière. C’est moins le produit que la manière dont il est dispensé qui fait l’efficacité du soin en substitution. La régularité, le climat de sécurité, la qualité sanitaire du produit, les soutiens psychologiques, sociaux et thérapeutiques proposés, y compris pour les pathologies annexes, autant de choses qui constituent le fondement de la réussite de traitements de substitution à l’héroïne... même avec de l’héroïne.



1 Autosupport des usagers de drogues
2 Les 3e EGUS (Etats généraux des usagers de drogues) se tiendront le mercredi 11 octobre à Bobigny (Seine-Saint-Denis) en ouverture des premières Rencontres nationales de la réduction des risques, organisées par l’AFR en partenariat avec l’Anit, la FFA, Aides, Asud, le Crips-Cirdd, MDM, Safe et SOS DI les 12 et 13 octobre.