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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

C'est à nous de prendre nos responsabilités

par Bertrand Lebeau

Swaps : Quels seraient selon vous les avantages et/ou les inconvénients d’une inscription de la BHD au tableau des stupéfiants ?
Le classement comme stupéfiant ne tombe pas du ciel. Pendant dix ans rien, ou à peu près, n’a été fait pour lutter contre le petit segment de prescripteurs fous, de pharmacies dispensatrices irresponsables et de personnes ayant organisé un trafic juteux (le record étant détenu par un "patient" qui avait 53 prescripteurs en un semestre). On pourra pinailler autant qu’on voudra : le détournement de Subutex® est massif et toutes celles et ceux qui travaillent dans le champ le savent parfaitement. J’ajoute qu’un peu de marché noir met du liant mais que beaucoup de marché noir a de très fâcheuses conséquences, par exemple les primo-consommations. La Mildt dit que 25% du Subutex est détourné à l’échelle nationale et 40% en Ile-de-France. Je ne sais comment ces chiffres sont construits. Ils me semblent réalistes. Bref, une petite minorité génère un trafic massif. Le risque d’une telle situation est de voir tomber des décisions politiques dures par rapport auxquelles le classement apparaîtra comme une broutille. Voilà la réalité.
Il y aurait trois avantages à classer : tout d’abord, symboliquement la BHD redeviendrait un médicament qui n’est pas un cachou, ensuite les caisses d’assurance maladie pourraient poursuivre les "hyper-nomades" qui font du trafic, enfin la traçabilité des boites serait possible et permettrait aux Douanes de démanteler les réseaux de trafic.
Il y aurait aussi un inconvénient : décourager les officines. Il existe trois situations. En premier lieu, les pharmacies qui délivrent méthadone et BHD : pour elles, pas de grand changement ; puis les pharmacies qui ne délivrent pas de substitution : rien à signaler non plus de ce côté-là. Reste le maillon faible : les pharmacies qui ne délivrent que la BHD. C’est cet indicateur qui serait central pour évaluer la mesure. Le président de la Mildt, soumis par ailleurs à de nombreuses pressions de droite comme de gauche car les chiffres de détournement sont accablants, a promis que le classement, si classement il y a, n’interviendrait qu’après simplification des procédures de gestion des stupéfiants par les officines. Je prends acte de cette promesse.

Sur quels indicateurs pourra-t-on juger des effets d’une telle mesure ?
Les indicateurs de diminution du trafic et détournement d’une part et, de ce point de vue, les caisses d’assurance maladie disposent de données. Il ne faut pas oublier qu’un "patient" peut parfaitement aller voir vingt prescripteurs raisonnables, chacun de ces prescripteurs étant dans l’ignorance totale de ce que font les dix-neuf autres. Pourtant ce n’est pas cette situation qui génère le plus de dégâts, mais bien celle du petit segment de prescripteurs irresponsables et/ou incompétents et/ou malhonnêtes. A l’occasion d’une réunion récente organisée par l’Anit Ile-de-France, une responsable de la Caisse de Paris a montré à l’auditoire quelques situations de patients "mésuseurs" : un même médecin a prescrit à l’un d’entre eux trois jours de suite 24 mg par jour pendant 28 jours à délivrer en une fois ! Le "patient" se faisait par ailleurs prescrire, comme il est habituel dans ce type de situation, des benzodiazépines et, à l’occasion, du Skénan ou de l’Artane. Autre remarque : d’après Didier Jayle, 86% des patients sous BHD et disposant d’une aide médicale d’Etat (AME) en Ile-de-France sont à plus de 32 mg par jour. Si on ne fait rien, c’est l’AME dans son principe qui sera un jour remise en cause. Je travaille dans un centre où nous recevons beaucoup de patients russes, ukrainiens, etc. Tous, ou presque, font du "bizness" de cachetons. Qui pourrait le leur reprocher ? Ils s’engouffrent dans la brèche. C’est à nous de prendre nos responsabilités si nous ne voulons pas que certaines avancées soient balayées.
Le deuxième grand indicateur sera celui de la disponibilité : est-ce que certaines officines qui ne délivrent que de la BHD vont y renoncer, et combien ? Si l’accès à la BHD devenait problématique, il faudrait évidemment rediscuter le classement.

Quelle va être selon vous l’influence sur le marché de l’arrivée d’un (ou de plusieurs) génériques ?
Difficile de répondre à cette question. Le génériqueur Arrow lance une BHD avec les mêmes excipients, une taille de comprimés un peu plus petite et un prix un peu inférieur. En matière de psychotropes, la substitution par un générique n’est pas chose facilement acceptée par les patients, comme on peut déjà le voir avec le Zolpidem1, le Bromazépam, etc. De plus, le laboratoire Schering-Plough s’apprête à lancer une association BHD-naloxone (Suboxone®) et une forme FDT (fast dissolving tablett) qui vont lui redonner une place de leader. Il y a déjà près de 100000 personnes sous BHD, ce qui est considérable. Le marché peut-il encore s’étendre ? Les génériqueurs peuvent-ils se faire une place au soleil ?

Quelle est votre position sur la primo-prescription de méthadone en ville ?
Merci de me poser cette question car, en l’occurrence, tout est lié : tant que les questions liées aux trafics et détournements massifs de BHD n’auront pas été réglées, il est fort improbable, et d’ailleurs pas souhaitable, que la méthadone (un produit assez dangereux : dose létale à partir de 1 mg/kg) puisse être primo-prescrite en ville. Si cette primo-prescription était autorisée, nous pourrions utilement nous inspirer du modèle de la ville de Genève où tout médecin généraliste peut prendre en charge jusqu’à dix patients sous méthadone mais doit, au-delà, recevoir une formation particulière, travailler en réseau et, last but not least, rendre des comptes à l’autorité sanitaire. Pour finir, j’ai une question à poser : que représentent aujourd’hui les primo-prescriptions "sauvages" de méthadone : 5%, 20%, 50% ? Personne n’en sait rien. Il est bel et bien de faire des règlements, mais si personne ne vérifie qu’ils sont respectés...

L’héroïne médicalisée est-elle selon vous un produit de substitution potentiel ?
Sans le moindre doute. Je me suis néanmoins élevé contre l’illusion qui consistait soit à demander de la BHD injectable en France - comme si un pays qui n’a jamais eu de cadres de prescription pour de l’injectable dans le champ des toxicomanies allait brutalement fournir des ampoules à plusieurs dizaines de milliers de patients qui "shootent le Sub" - soit à penser que les programmes de prescription d’héroïne étaient un remède magique, alors que dans tous les pays où ces programmes ont été mis en place ils concernent quelques centaines de personnes.



1 Zolpidem, Bromazépam : hypnotique et anxiolytique génériques