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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

Dix ans de médicaments, dix ans de traitements ?

par Vincent Pachabézian

Nous disposons en France de deux médicaments de substitution aux opiacés (MSO), la Méthadone AP-HP® (méthadone) et le Subutex® (buprénorphine haut dosage, BHD), qui ont obtenu leur AMM respectivement en mars 1995 et en février 1996. La conférence de consensus de juin 2004 précise la finalité des traitements de substitution aux opiacés (TSO) :

En revanche, l’expérience clinique ne me permet pas de reprendre l’objectif ultime énoncé : "permettre à chaque patient d’élaborer une vie sans pharmacodépendance, y compris à l’égard des MSO".
Il n’y a pas aujourd’hui de données épidémiologiques pour apprécier le pourcentage de patients bénéficiant d’un traitement adapté. L’expérience de terrain permet d’affirmer qu’il faut non seulement améliorer l’accès aux MSO mais surtout l’accès aux TSO.

Méthadone ou buprénorphine
L’un est-il meilleur que l’autre ? Non : le choix du médicament dépend de l’indication, du patient, de l’expérience du prescripteur. A priori, il n’y aucune raison pour que la répartition entre les deux médicaments ne se fasse pas de manière égale, quand il n’y a pas de frein à l’accès à l’un ou l’autre.
La conférence de consensus recommande un rapprochement du statut des deux médicaments. Il n’y a aucun frein à une prescription de 28 jours pour la méthadone, après une période d’adaptation, de stabilisation, d’accompagnement...
Faut-il rayer la méthadone de la liste des stupéfiants ? Le risque mortel étant réel, cette mesure ne se justifie pas. Faut-il donner un statut de stupéfiant à la BHD ? Cette mesure pose un problème pour le pharmacien ; il faut dans cette hypothèse simplifier les procédures d’enregistrement des stupéfiants. En revanche, ce n’est pas un problème pour le médecin, ni pour le patient (exemple de la méthadone).
Il n’y a pas de difficulté administrative à la primo-prescription par tout médecin (exemple des opiacés antalgiques). Certains argumentent que celle-ci favoriserait le mésusage et le trafic. Si cela se produisait, il semble aisé de mettre en place une alerte effectuée par la sécurité sociale. En cas de primo-prescription, le pharmacien doit être contacté systématiquement, et son nom doit figurer sur toute ordonnance de MSO.
Par ailleurs, des programmes de recherche doivent être développés en matière de nouveaux médicaments. Des programmes expérimentaux (héroïne - injectable ou non, morphine...) devraient être envisagés pour les patients en difficulté avec les deux molécules existantes.

Travailler en réseau
La prescription d’un médicament de substitution aux opiacés (en fait de tout médicament) doit s’effectuer dans un cadre thérapeutique défini avec le patient, cadre souvent appelé "alliance thérapeutique" : respect de l’indication, des contre-indications, des interractions médicamenteuses, respect des recommandations et bonnes pratiques. La dérive d’un traitement est liée au non-respect de ces règles.
La substitution se conçoit "dans le cadre d’une prise en charge médicale, psychologique et sociale". Tout d’abord, les TSO ne doivent s’envisager que si une formation pluridisciplinaire adaptée a été suivie. Ensuite, ils nécessitent un travail en réseau, dont le premier niveau est le contact médecin-pharmacien, pendant la période d’initialisation du traitement et les périodes de difficultés. Il est indispensable de privilégier des contacts fréquents et réguliers, jusqu’à obtention de la posologie d’entretien.
Le contact avec divers spécialistes locaux (addictologue, alcoologue, infectiologue, hépatologue...) doit être entrepris rapidement, avant de se trouver confronté à des difficultés. Une connaissance directe des acteurs sociaux de proximité pourra permettre de résoudre des questions de logement, de travail, de lien familial et environnemental... Enfin, un lien avec les services de santé mentale doit être construit pour pouvoir répondre aux situations de crise.
L’articulation entre ces divers services demande du temps et des compétences. Les réseaux de santé ont là toute leur place. Quand ce type de réseau n’existe pas, il faut mettre en place un mini-réseau fonctionnel de proximité (éventuellement à partir du cabinet du médecin) réunissant (même virtuellement) l’ensemble des acteurs nécessaires.