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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

Personne ne peut prédire les effets d’une telle mesure

par Jimmy Kempfer

Swaps : Quels seraient, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients d’une inscription de la buprénorphine haut dosage (BHD) au tableau des stupéfiants ?
Il est impossible de prédire les conséquences socio-sanitaires d’une telle mesure. Il y aura très probablement un déplacement du problème. La question est : de quelle ampleur ? Toute prospective est, de toute façon, à considérer à l’aune du prochain changement de galénique du Subutex®, de l’arrivée des génériques, de l’éventuel prescription de la méthadone en médecine de ville, voire de la disponibilité de la méthadone en gélules.
Cela posé, la première conséquence d’un tel classement serait forcément une pénalisation de cette grande majorité d’usagers compliants auxquels la BHD a permis une stabilisation et une (re)socialisation. Sans doute quelques-uns, par dépit, auront-ils des réactions "revanchardes", avec des transferts vers la consommation de Skénan® (sulfate de morphine) s’ils peuvent avoir accès à ce produit. ça et là, des pharmaciens, rebutés par la paperasserie que représente la délivrance d’un stupéfiant, renâcleront à le vendre, ce qui entraînera des réactions agressives de la part des usagers les plus réactifs et, par ricochet, une frilosité accrue des pharmaciens, donc encore plus de difficultés.
Certains parmi ceux pour qui la revente de Subutex est une forme d’économie de survie se tourneront vers la vente de méthadone qui, elle, risque d’entraîner quelques overdoses chez des usagers qui en font un usage "utilitaire ponctuel" pour diverses raisons.
Par ailleurs, le Subutex, qui avait parfois le statut de "médicament pour soigner la drogue", va acquérir un statut de stupéfiant classé, ce qui peut le rendre plus attrayant pour certains. S’il est plus difficile à obtenir, son prix augmentera sur le marché noir, où il rapportera sans doute plus. La revente serait punie plus sévèrement, me répondra-t-on ? Pourtant, si la vente de cocaïne est sévèrement punie, sa diffusion augmente sensiblement. Il convient de rappeler que chez les personnes non dépendantes des opiacés, la BHD provoque un effet très proche de celui de l’héroïne, et que cela lui confère un attrait certain. Cet effet diminue ensuite au fur et à mesure de la tolérance induite en cas de consommation répétée.
En France, la teneur de l’héroïne de rue dépasse rarement 10%. Donc une personne consommant un gramme par jour consomme un maximum de 100 mg d’héroïne. Or peu d’héroïnomanes consomment plus de un gramme par jour. On peut donc considérer qu’ils sont relativement peu pharmaco-dépendants. Certains médecins prescrivent ce que leurs patients "supportent" plutôt que ce dont ils "ont besoin" : 16 ou 24, voire 32 mg de BHD. Certains se rendent compte que 8 mg suffisent largement pour se sentir "normal". Le reste est revendu. Il va de soi que le reclassement du Subutex n’aura aucune incidence sur ces aspects là, si les médecins n’acceptent pas de faire doser parfois la quantité de BHD prise chez certains patients. Ce problème peut se poser de façon encore plus cruciale en cas de prescription de méthadone de ville.
Autre paramètre à considérer : les nouvelles demandes de soins dans les centres spécialisés émanent de plus en plus de personnes n’ayant jamais consommé d’héroïne mais principalement du Subutex. C’est certes malheureux, mais, sans l’accès facile au Subutex, sans doute certains auraient-ils eu recours à l’héroïne avec les conséquences négatives - délinquance d’acquisition, overdoses, désocialisation - que l’on sait.

Quelle va être selon vous l’influence sur le marché de l’arrivée d’un (ou de plusieurs) générique(s) ?
S’il y a un bénéfice économique évident (quoique relatif) pour la sécurité sociale, je ne vois pas d’impact spécifique sur le marché noir. Par contre, l’arrivée d’une nouvelle galénique nécessiterait certainement une délivrance bien mieux contrôlée. Le "nouveau Subutex" ne contiendrait plus d’amidon de maïs, donc le risque d’abcès serait sensiblement réduit en cas de détournement pour injection. Des usagers risquent de le percevoir comme potentiellement injectable.

Quelle est votre position sur la primo-prescription de méthadone en ville ?
La réponse est intrinsèquement liée à l’éventuel changement de statut de la BHD. Ce serait un avantage pour certains usagers qui trouveraient là un "confort pharmacologique" qu’ils n’ont pas avec le Subutex... Vu le potentiel addictif voire létal de ce produit, cela nécessiterait une qualification spécifique, des stages en centre spécialisé ainsi qu’un travail en réseau soutenu. Mais si l’accès à la BHD est restreint, cela risque d’entraîner un report vers l’obtention de méthadone en médecine de ville de la part de certains en vue de la revendre, avec des risques évidents d’overdose.
Jusqu’à présent, la vente de méthadone au marché noir était très rare. Le flacon de 60 mg (dose journalière moyenne) était vendu à Paris 10 euros contre 2 à 3 euros le comprimé de Subutex, ce qui contribuait en partie à rendre ce dernier plus attractif. Si le comprimé de Subutex atteint le même prix que la méthadone, certains risquent de se tourner vers cette dernière.
Face à ces risques de dérives, la question est : que peut-on accepter en termes de santé publique ? Des overdoses de méthadone en échange d’un déplacement du marché noir ? Un retour de la vente et de la consommation d’héroïne et son corollaire mafieux en échange d’une relative économie de la sécu ?
Nous savons que le travail des policiers est dur et ingrat face à cette nuisance que les riverains perçoivent légitimement comme un trafic de drogue. La sécurité sociale est en déficit et la consommation, toutes drogues confondues, malheureusement se banalise. Les politiques sont obligés de répondre aux pressions de l’opinion, qui ne perçoit pas la délicatesse des équilibres qui contiennent tant bien que mal les symptômes du désarroi de notre société. Mais rappelons que les overdoses ont diminué de près de 500% depuis 5 ans, que la consommation d’héroïne a énormément baissé et que l’injection a sensiblement diminué dans maintes régions. Cette situation nous est enviée par de nombreux pays européens.
Aucun de nous ne souhaite que la sécurité sociale continue à financer les abcès et à assurer le couvert ou le crack de quelques-uns, mais le mieux peut parfois être l’ennemi du bien. Ne risquons-nous pas d’ouvrir la boîte de Pandore ?
Enfin, si le Subutex doit absolument être classé, il serait peut-être souhaitable que les médecins puissent proposer comme alternative la prescription de Suboxone® (lire ci-dessous), qui, logiquement, devrait échapper à cette classification.

Génériques et nouvelles galéniques

Le laboratoire de génériques Arrow commercialise depuis la fin mars 2006 de la buprénorphine haut dosage en comprimés sublinguaux dosés à 0,4 mg, 2 mg et 8 mg (comme le Subutex®). "On estime que la moitié des héroïnomanes ne sont pas pris en charge", souligne Florine Perri, chef de projet chez Arrow. "Si nous arrivons à faire en sorte que 10000 d’entre eux soient pris en charge, nous aurons gagné notre pari", poursuit Dominique Gayrard, président d’Arrow génériques.
"Le comprimé du générique buprénorphine est plus petit, avec moins d’additifs néfastes en cas d’injection qui, par ailleurs, n’est pas du tout recommandée. Mais en faisant un générique, il n’était malheureusement pas possible de changer la formule pour empêcher qu’il ne soit dilué et injecté", explique Mme Perri.
La buprénorphine Arrow coûte 20% moins cher que le Subutex. Comme pour tout générique, les pharmaciens bénéficient d’une marge brute supérieure.
De son côté, le laboratoire Schering-Plough prépare la mise sur le marché d’une nouvelle galénique du Subutex à dissolution rapide (la galénique actuelle met entre 8 et 20 minutes à fondre sous la langue) présentée comme ayant un meilleur goût et des risques diminués en cas d’injection, et envisage de ressortir des cartons le Suboxone®. Commercialisé aux Etats-Unis depuis 3 ans - comme le Subutex -, ce produit est une combinaison de buprénorphine haut dosage et de naloxone, une molécule bloquant les effets morphiniques y compris ceux de la buprénorphine en cas de détournement et notamment d’injection. - P.P.