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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

Redistribuer les rôles, mais dans quel scénario ?

par Serge Escots,
Anthropologue, EHESS (Toulouse)

L’expérience française du Subutex® a montré des résultats probants tout en soulevant de nouvelles difficultés. La disponibilité d’un opiacé légal à moindre risque mortel est un facteur positif pour la réduction des dommages. C’est un point essentiel de l’expérience.
Le problème du Subutex, c’est de lui avoir assigné deux objectifs oserais-je dire "agoniste-antagoniste". La BHD ne peut répondre aux demandes aussi contradictoires des usagers qui veulent un traitement de la pharmacodépendance, une maintenance ou une drogue. Le mésusage est l’adaptation par l’usager d’une prescription inadaptée. Or, le mésusage détruit l’image du médicament.
Désormais la question consiste à choisir à quelle place on envisage de mettre la BHD : traitement ou réduction des dommages ? Si la réponse est "bas seuil", pour des raisons de sûreté d’emploi de la BHD, il faudra accepter une partie des mésusages et notamment les associations d’alcool et d’autres psychotropes qui visent à compenser les propriétés d’agoniste partiel-antagoniste de la buprénorphine. De plus, un changement de galénique s’impose, les problèmes d’injection inévitables dans une stratégie de bas seuil condamnant la forme actuelle. Si la réponse est traitement, alors la question du choix d’un autre produit pour répondre au bas seuil se pose. Sauf à renoncer à une politique lucide de réduction des risques qui intègre la place de la pourvoyance légale d’opiacés.

Les questions dans l’air du temps
Dans ces deux scénarios, l’inscription au tableau des stupéfiants de la BHD n’a pas la même fonction. Pour le traitement, l’inscription aura une incidence faible. Pour le bas seuil, même si ce n’est pas politiquement correct de le dire, une partie du "petit trafic de dépannage" entre usagers participe à une stratégie de réduction des risques1. De plus, il est raisonnable de penser que des médecins et des pharmaciens se retireront du " jeu", diminuant la disponibilité du produit, alors qu’elle est recherchée dans une stratégie de bas seuil.
La méthadone en primo-prescription en médecine de ville a pour finalité de rééquilibrer la disponibilité des deux opiacés, mais comment vont se répartir les deux molécules entre traitements et bas seuil ? Dans le dispositif actuel de prescription, utilisée dans une stratégie de bas seuil, la méthadone pourrait poser des problèmes d’overdose.
L’arrivée de génériques du Subutex qui ne prendraient pas en compte les problèmes de galénique serait inquiétante, surtout dans le scénario où la BHD tient principalement le rôle du bas seuil. Le comportement à l’égard du générique dépendra de la stratégie de Schering-Plough. Le laboratoire va-t-il proposer d’autres produits comme il semble que ce soit le cas dans une stratégie de compétition avec les génériqueurs ?

La prescription détermine l’usage du produit
L’expérience du Subutex nous apprend que la molécule ne pose pas de problème en tant que telle si la prescription est adaptée. C’est le système dans lequel elle est prescrite qui est en cause. De fait, actuellement, c’est sur un sous-groupe de médecins plus engagés que repose la prise en charge médicale.
Aujourd’hui, il est malhonnête et dangereux de faire croire que n’importe quel médecin peut prescrire correctement des psychotropes à des usagers de drogues et que ceux qui les prennent en charge ne "font rien de spécial". S’occuper d’usage de drogue sérieusement implique des compétences spécifiques, un cadre et du temps. Reconnaître cela est un point de départ. A partir de là, toutes les propositions pharmacologiques sont envisageables. Plutôt que de donner la possibilité de prescrire à tous les généralistes y compris à ceux qui ne veulent pas, réservons-là à ceux qui sont prêts à se donner les moyens de le faire correctement.
Je crois que le problème n’admettra pas de solution tant que l’on raisonnera en termes de "bonne molécule". La question est : dans quels contextes peut-on prescrire des psychotropes en général et des opiacés en particulier à des personnes présentant des vulnérabilités aux pharmacodépendances et à la toxicomanie ? Ne reconduisons pas la stratégie de 1995 où le choix de la molécule devait prendre en compte les failles du système de prescription. Réglons d’abord la question du système de prescription, ensuite nous pourrons disposer d’une gamme de molécules qui feront moins problème.