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SWAPS nº 43

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Dossier : Quel statut pour la buprénorphine ?

"Un message aux professionnels de santé"

par Didier Jayle,
président de la Mildt1 (et fondateur de Swaps)

Swaps : Quels seraient, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients d’une inscription de la buprénorphine haut dosage (BHD) au tableau des stupéfiants ?
Que les choses soient claires, si j’ai proposé l’inscription de la buprénorphine au tableau des stupéfiants ce n’est pas pour attaquer les traitements de substitution, c’est pour les défendre. Le succès de la substitution et de la réduction des risques dans la prévention du VIH, dans la baisse du nombre d’overdoses constitue une avancée majeure et incontestable.
La buprénorphine est un médicament dans le cadre d’un traitement. Elle n’a pas vocation à être une drogue de rue.
Aujourd’hui, la BHD est devenu la première porte d’entrée aux opiacés chez les jeunes en errance, la première substance opiacée injectée, comme le rapportent toutes les équipes des programmes d’échange de seringues. En outre, les conséquences médicales de l’injection de BHD sont fréquentes et graves : phlébites, oedèmes, embolies pulmonaires... Le classement de la BHD n’est pas un objectif en soi, c’est un moyen pour mettre un terme à ces dérives inacceptables, sans aucunement remettre en cause le traitement chez les personnes qui en ont besoin et qui le suivent régulièrement. Plus de 85% des patients suivent correctement les traitements, 10% ont un mésusage avéré (phénomène qui existe avec tous les médicaments), et environ 4% le détournent à des fins de trafic (ce qui est spécifique à la BHD et à certains psychotropes). Malgré le petit nombre de personnes responsables de détournement, ce sont environ 25% des boites remboursées qui sont détournées, et ce pourcentage culmine à 40% à Paris.
Le plan de la CNAM2 pour lutter contre le mésusage a une efficacité certaine mais limitée, puisqu’en un an, le mésusage a diminué de 12%. Il est naturellement sans effet sur le trafic.
Classer le BHD au tableau A ne change rien pour le patient. Cela ne change rien pour le médecin, car la buprénorphine est d’ores et déjà prescrite sur ordonnance sécurisée, pour une délivrance hebdomadaire pendant une période maximale de 28 jours. Il pourrait alourdir le travail des pharmaciens s’il était décidé aujourd’hui. Mais je me suis engagé à ne pas recourir à cette mesure tant que le nouveau décret sur les substances vénéneuses, qui simplifie la délivrance des stupéfiants, ne serait pas préalablement publié. Ce décret devrait supprimer les carnets à souche et informatiser les procédures. Restera le problème du stockage, qui est relatif dans la mesure où les pharmacies sont en général approvisionnées deux fois par jour par les grossistes, mais un dialogue avec les pharmaciens est nécessaire.
L’argument qui consiste à dire que cette mesure entraînerait la possibilité pour les forces répressives d’exiger une ordonnance, chez une personne interpellée avec de la buprénorphine, relève d’une méconnaissance de la loi. Cette procédure est d’ores et déjà applicable et appliquée. En 2005, 211 personnes ont ainsi été mises en cause, adressées à la justice en comparution immédiate et parfois condamnées à des peines de prison fermes pour trafic de substances vénéneuses. Ces 211 interpellations ne traduisent donc pas une pression policière aussi forte que certains le prétendent. En revanche, le classement permettrait à la justice de poursuivre plus efficacement ceux qui s’adonnent au trafic vers d’autres capitales européennes, ce qui n’est actuellement pas possible.
Le classement est en fait un message aux professionnels de santé afin qu’ils ne considèrent pas la BHD comme un produit anodin, comme un Néocodion "plus". Si nous disposions d’une carte vitale capable d’informer le pharmacien sur les prescriptions en BHD dans le mois précédent, et de bloquer la délivrance en cas de dépassement abusif, le classement serait superfétatoire. Malheureusement, aujourd’hui, cela n’est pas encore possible. C’est un peu comme si vous disposiez d’une carte bancaire sans plafond. Reste le problème (essentiellement francilien) des AME3, qui n’ont pas de carte vitale ; dans cette population, chez ceux qui reçoivent de la buprénorphine, 82% reçoivent des doses supérieures à 32 mg !

Sur quels indicateurs pourra-t-on juger des effets d’une telle mesure ?
Sur la baisse des quantités potentiellement détournées calculées à partir des multiprescriptions et des délivrances en pharmacie supérieures à 32 mg/jour.

Quelle va être selon vous l’influence sur le marché de l’arrivée d’un (ou de plusieurs) générique ?
L’arrivée de génériques s’accompagne toujours d’une incitation des pharmaciens à la délivrance à travers la pratique des "marges arrières". L’aspect positif est une baisse attendue des coûts (15% à 20%), mais on n’a aucun bénéfice à en attendre en ce qui concerne le détournement.

Quelle est votre position sur la primo-prescription de méthadone en ville ?
Elle doit être extrêmement prudente car le risque d’overdose mortelle est élevé, infiniment plus élevé qu’avec la BHD. Il est donc hors de question d’ouvrir les vannes comme on l’a fait avec raison en 1996 avec la BHD, ce qui était justifié par l’urgence de la lutte contre l’épidémie VIH. Je ne suis pas opposé à une primo-prescription en ville par des médecins participant activement aux réseaux Ville Hôpital, ayant reçu une formation ad hoc. D’ailleurs, une expérimentation va prochainement avoir lieu.

L’héroïne médicalisée est-elle selon vous un produit de substitution potentiel ?
L’idée même de prescrire de l’héroïne rencontre de fortes résistances dans le public. Utiliser l’héroïne à des fins thérapeutiques paraît à beaucoup une hérésie, tellement le produit est diabolisé.
Pourtant, selon l’interprétation des conventions internationales par l’OICS4, il n’y aurait pas d’empêchements dès lors que la substance est prescrite dans le cadre d’un programme médicalement contrôlé. En tout état de cause, cette prescription, si elle était expérimentée en France, ne toucherait qu’un nombre très restreint de patients, ceux pour lesquels tous les traitements actuellement disponibles ont été essayés sans succès. Les expériences de nos voisins concernent exclusivement des populations en échecs répétés avec la méthadone, après 10 ou 15 ans de toxicomanie par voie intraveineuse. En Suisse comme aux Pays-Bas, un nombre important de patients sont réadressés vers les centres méthadone, après stabilisation.
En France, l’échec du traitement de substitution s’exprime souvent par l’injection de la BHD et des fortes consommations de benzodiazépines, de cocaïne et d’alcool, plutôt que par un retour à l’injection d’héroïne. Le contexte est différent et il ne suffit pas de transposer les programmes qui ont fait leurs preuves dans d’autres pays. Un obstacle supplémentaire est d’ordre financier : la nécessité de délivrer 2 ou 3 fois par jour, sur place, un opiacé à courte demi-vie implique un dispositif lourd et coûteux. Un tel protocole n’a pas été inscrit dans le plan gouvernemental 2004-2008. La priorité a été donnée à la création de communautés thérapeutiques qui constituent une nouvelle offre de soin jusqu’à présent insuffisamment développée en France.

Quel "contrôle" ?

Marie-Bénédicte Khalfi, médecin conseil à la CPAM, présentait le 28 février à l’hôpital Marmottan, dans le cadre des séminaires de l’Anit, les premiers résultats d’une enquête en cours sur le "mésusage" du Subutex® en Ile-de-France. Basée sur un constat établissant quelque 10% de déviances importantes, l’étude avait deux objectifs : la qualité de la prise en charge et le contrôle.
Sur 10500 personnes ayant reçu une prescription de Subutex en Ile-de-France pendant l’étude, 639 recevaient plus de 32 mg/jour (sur Paris, 6% des personnes avaient une surconsommation majeure (> 48 mg/j), et environ 25% un mésusage "léger"). Ces personnes ont été convoquées afin d’établir un "protocole de soin" avec désignation d’un médecin et d’un pharmacien. Cette procédure était accompagnée d’un courrier aux autres médecins ayant prescrit le produit ainsi que d’un suivi de l’observance. En cas de non réponse aux convocations, des lettres étaient envoyées aux médecins et pharmaciens concernés.
Un des écueils rencontrés tient au fait que dans les centres de soins et les hôpitaux, le nom du médecin n’est pas précisé sur l’ordonnance. Des contacts ont été pris avec les structures concernées afin de pallier à cette difficulté.
Après courrier, la consommation a souvent diminué, voire arrêté. En cas de poursuite du nomadisme et de consommation déviante, le remboursement des produits était suspendu. Si l’assuré se manifestait auprès du service médical, un arrêt de la suspension restait possible.
Mme Khalfi a insisté sur l’importance d’un échange entre médecins conseils et prescripteurs, et sur l’intérêt de la délivrance fractionnée pour contrecarrer les fraudes.
Comme l’a rappelé Alain Morel, qui animait le débat succédant à l’exposé, une autre étude menée dans les Bouches-du-Rhône a montré un réel infléchissement des abus à la suite de l’action de la CNAM. Cette dernière a par ailleurs poursuivi 67 médecins généralistes et 11 pharmaciens jugés "trop laxistes" en 2005. - P.P.



1 Mildt : Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
2 CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie
3 AME : aide médicale de l’Etat
4 OICS : Organe international de contrôle des stupéfiants