Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 42

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Réduction des risques

Aider les usagers de drogue originaires des pays de l'Est

par Elisabeth Avril et Karine Elias

Le Bus Méthadone, structure d'accueil de Médecins du Monde Paris, aide des usagers de drogue à accéder à des soins adaptés et les accompagne dans leurs démarches sociales et administratives. Depuis cinq ans, une population d'usagers venus d'Europe de l'Est et d'ex-URSS s'est constituée. Elisabeth Avril et Karine Elias, respectivement médecin coordinateur et infirmière du Bus, dressent un état des lieux et nous livrent quelques trajectoires de ces usagers.

Le Bus Méthadone de Médecins du Monde Paris est issu du travail et de la réflexion de l’équipe du programme d’échange de seringues. Expérimental à son ouverture, ce programme a depuis janvier 1998 reçu 2331 personnes désirant accéder à un programme de substitution. 2287 usagers ont été inclus en huit ans. Parmi les personnes inscrites au Bus depuis 1998, 220 usagers (soit 10% de la file active) sont des ressortissants des pays d’Europe de l’Est et des pays d’ex-Union Soviétique. Ces personnes ni francophones ni anglophones, parfois en situation de grande précarité, posent le problème de la communication. Nous avons développé un partenariat avec des interprètes bénévoles pour pallier à ce problème majeur qui n’est pas pris en compte par nos tutelles au niveau du financement. Ces interprètes sont présents dans le bus et lors des entretiens médicaux, sociaux ou juridiques.

La barrière de la langue
Ces patients sont souvent des primo-arrivants qui n’ont guère l’habitude de notre système de soins et qui ne saisissent pas toujours les possibilités de suivi par des structures associatives comme la nôtre. Nous avons d’autant plus le devoir et la nécessité d’informer et d’expliquer à ces hommes les différentes modalités de prise en charge qu’ils sont souvent rejetés par les structures classiques sous le prétexte de la barrière de la langue. Par exemple la possibilité de rester anonyme, le fait que l’hôpital n’est pas une prison et qu’une post-cure n’est pas un camp de redressement. En somme, que la démarche de soin est volontaire et individuelle. Au cours des cinq dernières années, nous avons appris à connaître ces usagers, qui sont devenus plus confiants vis-à-vis de notre structure. Ils sont venus le plus souvent adressés par des amis et ont pu exprimer leurs difficultés et leurs attentes.

Les objectifs du Bus Méthadone

  • • Contacter une population d’usagers ayant peu ou pas de contact avec les structures de prise en charge existantes ou étant en rupture de soins
    • Améliorer l’accès à la substitution par la méthadone et par-là réduire les risques liés aux pratiques toxicomaniaques et notamment à l’injection. L’objectif n’est ni l’abstinence ni la maintenance
    • Améliorer l’accès aux filières de soins et aux structures de prise en charge sociale existantes
    • Améliorer l’état de santé des personnes
    • Améliorer la qualité de vie des personnes

Les usagers de drogue originaires d’Europe de l’Est et de l’ex-URSS sont apparus dans le programme du Bus Méthadone au cours de l’année 2000. Ce sont surtout des hommes (9 femmes seulement parmi les 220 usagers inscrits). Par rapport aux autres usagers du programme, nous avons noté certaines particularités. Ils sont plus jeunes : âge moyen 28,7 ans avec une médiane de 28 ans (le plus jeune a 17 ans), contre 32 ans en moyenne chez les autres usagers. Ils sont plus souvent mariés (72 personnes) et ont souvent des enfants à leur charge (81 d’entre eux). Ils sont 67 à avoir suivi des études supérieures et déclarent des qualifications professionnelles telles qu’ingénieur ou économiste. Sur le plan de leur toxicomanie, 202 usagers ont débuté leur addiction dans leur pays. Les produits consommés sont soit de l’héroïne par voie intraveineuse (pour 156 personnes), soit de l’opium, par voie intraveineuse également, pour 46 personnes. L’opium injectable est obtenu en faisant bouillir de la pâte d’opium avec de l’acétone. Pour les usagers qui ont débuté en France, dix ont pris du sulfate de morphine (Skenan®) par voie intraveineuse et six de la buprénorphine haut dosage (Subutex®).
Ces usagers sont majoritairement injecteurs. Sur le plan infectieux, 70 déclarent être porteurs du virus de l’hépatite C, 93 n’ont jamais fait de dépistage, 7 personnes sont séropositives pour le VIH (séropositivité découverte après 2000) et 79 personnes n’ont jamais fait le dépistage du VIH.
A l’admission dans le programme, les produits principalement consommés sont l’héroïne (86 personnes), le Skenan (74 personnes), le Subutex (38 personnes), la méthadone (19 personnes), l’opium (3 personnes). 182 personnes déclarent acheter des médicaments au marché clandestin, essentiellement de la méthadone, du Subutex et du Skenan.
Sur le plan social, ces usagers sont peu demandeurs. Les demandes sont surtout des aides pour effectuer des démarches auprès de la préfecture lorsqu’ils sont déboutés de leur demande d’asile et qu’ils font une demande de séjour pour soins, le plus souvent en rapport avec une hépatite C. Les demandes concernent également l’aide médicale d’Etat : 150 personnes n’ont aucune couverture maladie à l’admission. Peu de demandes concernent l’hébergement, bien que 44 disent être SDF, 25 vivent en squat, 16 en foyer, 27 chez un tiers et 84 à l’hôtel (hôtel type "formule 1" payé chaque nuit le plus souvent). Concernant les ressources, 97 déclarent n’avoir aucune ressource, 32 font la manche ou vivent de petits boulots, 26 sont soutenus par de la famille et 35 ont une activité illicite, essentiellement le vol, ces usagers ne semblant pas être impliqués dans la revente de produits.

Une forte présence de Géorgiens
Nous nous sommes intéressés plus précisément aux usagers Géorgiens, compte tenu de leur forte présence dans notre programme. Pour une meilleure compréhension, il faut savoir que la position géographique de la Géorgie en fait un lieu de passage des drogues en direction aussi bien du marché russe que de celui de l’espace de Schengen. Opiacés produits en Asie centrale, opiacés et drogues de synthèse produits en Azerbaïdjan. Sous Khrouchtchev, la Géorgie, considérée comme le trouble-fête de l’URSS, fut la cible d’une politique expérimentale de libéralisation de l’usage des opiacés médicaux. Durant presque toutes les années 1960, ils pouvaient être prescrits et les médecins ne s’en sont pas privés. C’est l’intelligentsia, le secteur de la population qui posait des problèmes au Kremlin, qui a été la plus touchée. Au début des années 1970, des milliers de Géorgiens étaient dépendants aux opiacés, lesquels étaient redevenus illégaux, par décision administrative, en 1968. Le profil des usagers reste divisé : d’une part des professeurs, ingénieurs, étudiants ; d’autre part des personnes moins instruites qui ont été touchées dans un deuxième temps. La deuxième vague d’addiction était plus liée à la misère. Ce profil se retrouve dans notre programme. En Géorgie, il existe des centres de désintoxication payants où l’on prescrit du Tramadol pour atténuer les symptômes du sevrage, mais peu d’usagers y vont par peur de la stigmatisation. De même, les seringues sont en vente libre mais la répression policière est tellement forte que les usagers préfèrent réutiliser et partager leur matériel d’injection. Des comprimés de Subutex® sont vendus clandestinement, le prix varie entre 100 et 150 dollars le comprimé. En 2001, la Géorgie comptait officiellement 211 séropositifs pour le VIH, dont 146 chez des usagers de drogues par voie intraveineuse. L’OMS estime qu’il pourrait y avoir 3000 séropositifs en Géorgie.

Se méfier des représentations
Le parcours des usagers originaires de l’Est dans notre programme (lire l’encadré) montre que les modalités culturelles de consommation des drogues et la barrière de la langue ne sont pas toujours des obstacles à une prise en charge dans un centre de soins. Ces usagers ont été mal perçus au départ par les équipes des CSST et souvent rejetés. Ils étaient perçus comme des personnes liées à la mafia, peu compliants et vécus comme "n’étant pas dans le soin". En cinq années de prise en charge, nous avons vu émerger des personnalités différentes, des demandes de soins authentiques et des parcours d’insertion positifs. En matière de prise en charge des usagers, il est donc essentiel de se méfier de ces représentations qui peuvent influencer négativement le jugement.

Deux trajectoires

L’histoire de V
V est un homme de 27 ans qui est arrivé en France en 2000. Il s’est inscrit au Bus en 2001 et déclarait consommer de l’héroïne, de la méthadone achetée dans la rue et parfois de la cocaïne. Il était demandeur d’asile, vivait à l’hôtel et déclarait ne pas avoir de ressources. Très difficile au début de son traitement, nous avons dû lui expliquer à plusieurs reprises les règles du programme (traduites en russe). Nous avons hésité fin 2001 à l’exclure pour des raisons de violence mais n’ayant pas, comme beaucoup d’autres, de centre relais, nous avons décidé de continuer de le suivre. En 2002, il a découvert une séropositivité pour le virus de l’hépatite C et nous avons entamé des démarches administratives pour obtenir une carte de séjour pour soins qui sont sur le point d’aboutir. Il parle de mieux en mieux français et il est possible maintenant de faire des entretiens sans interprète, ce qui facilite le suivi. V est très déprimé par sa situation en France : sans papiers et sans travail, il est hébergé par le SAMU social, avec sa femme (originaire d’ex-URSS et rencontrée en France) et leur enfant de deux ans. En Géorgie, il consommait de l’opium par voie intraveineuse mais n’était pas dépendant : il consommait une à deux fois par mois. Il a débuté véritablement en France avec de l’héroïne injectée puis du Skenan, car l’héroïne lui semblait de très mauvaise qualité. Son départ de Géorgie semble avoir été motivé par des pressions policières exercées dans le cadre d’une histoire de famille (son père et sa mère ne sont pas originaires de Géorgie et les pressions racistes sont importantes). Il dit ne plus savoir pourquoi il est parti. Ses parents ne vivent plus en Géorgie mais ne sont pas en Europe de l’Ouest. Il espère pouvoir obtenir des papiers pour se soigner en France et trouver un travail.

L’histoire de M
M est un homme de 42 ans qui est arrivé en France en 2003 avec sa femme et sa fille de 21 ans. Il a débuté son addiction en Géorgie à l’âge de 30 ans par de l’opium et de l’héroïne par voie intraveineuse. Il déclare avoir suivi des études supérieures et être ingénieur. Il fait visiblement partie de la classe aisée géorgienne. Il vit dans les beaux quartiers parisiens et ne semble pas avoir de problèmes de survie. A l’admission dans le programme, il consommait uniquement du Skenan acheté dans la rue. Cet homme a rapidement adhéré aux règles du Bus et nous avons pu lui faire des ordonnances pour 14 jours. Il vient consulter le jour où l’interprète est présent. Une hépatite C a été découverte par les tests salivaires réalisés sur le Bus. M est actuellement en traitement pour son hépatite C et en cours de démarches pour obtenir une carte de séjour pour soins.