La difficile prise en charge des usagers précaires

par Sandrine Aubisson

Décrire les usagers de substances psychoactives en grande précarité à Marseille, faire le bilan des prestations existantes, repérer les lacunes du dispositif, et enfin recueillir les propositions des professionnels : tels étaient les objectifs du diagnostic des besoins de cette population réalisé cette année par l'Observatoire -régional de la santé (ORS) Provence-Alpes-Côte d'Azur.

Le travail de l’ORS à Marseille a consisté en une confrontation de points de vue des professionnels au contact de cette population et exerçant dans différents secteurs : alcoologie, soins spécialisés en toxicomanie, réduction des risques (RdR), psychiatrie, dispositif d’urgence ou d’insertion sociale. Etaient considérés comme "usagers de substances psychoactives" les personnes ayant un usage "à problème" ou "abusif" de substances licites ou illicites. La grande précarité a été définie comme le fait de ne pas avoir d’hébergement stable.
Pour cette consultation, la méthode adoptée s’est appuyée sur l’envoi d’un questionnaire postal, la réalisation d’entretiens et l’organisation d’un séminaire collectif. Au total, 55 structures ont répondu au questionnaire, 33 professionnels ont été interviewés. Le séminaire a réuni une centaine de personnes.

Plusieurs profils-type
Pour apprécier les caractéristiques et l’importance de la population des usagers de substances psychoactives en grande précarité, nous avons eu recours à des profils-type dont la plupart étaient décrits dans le dernier rapport Trend¹:

les anciens héroïnomanes très précarisés prenant principalement des traitements de substitution ;

les personnes sans domicile fixe ayant des problèmes d’alcoolisation massive ;

les jeunes issus du milieu festif en situation d’errance ;

les jeunes immigrés des pays de l’Est arrivés depuis peu en France ;

les jeunes en rupture familiale ayant une très faible insertion sociale.

A Marseille, selon les professionnels enquêtés, les profils les plus rencontrés, par ordre d’importance, sont les SDF ayant des problèmes d’alcoolisation massive, puis les anciens héroïnomanes très précarisés prenant surtout des traitements de substitution. Vient ensuite le profil des jeunes en rupture familiale. Les jeunes des pays de l’Est sont rencontrés dans un nombre restreint de structures mais parfois en proportion importante tandis que les jeunes festifs apparaissent peu dans les structures enquêtées.

Incompréhension, méfiance et banalisation
Pour la prise en charge des anciens héroïnomanes, les professionnels ont mis en avant leurs problèmes de santé, notamment VIH et VHC, et leurs difficultés de réinsertion sociale. Sur les personnes SDF, le fait que cette "population ne demande rien" heurte les professionnels habitués à travailler sur la notion de "projet". Ils décrivent des prises en charge dans l’impasse, en l’absence de possibilité d’orientation adéquate, et un accès aux soins parfois limité par une stigmatisation dans les services hospitaliers.
Concernant les jeunes immigrés des pays de l’Est, les problèmes exposés révèlent une incompréhension des modes de vie et des trajectoires: autre langue, autres produits, autres seuils de consommation qui déstabilisent les professionnels dans leur prise en charge ; mais aussi soupçons quant à la véracité de leur dépendance ou de leur précarité, description de réseaux qui sont, pour les uns, perçus comme source de danger, pour les autres, source de protection, et qui placent les professionnels dans une position de méfiance.
Quant aux jeunes festifs, seul groupe concerné par la consommation de drogues de synthèse mais pour lesquels des consommations d’héroïne et de cocaïne par voie nasale voire par injection sont relevées, ils sont décrits comme réfractaires aux institutions et aux prises en charge proposées.
Les jeunes en rupture familiale ayant une très faible insertion sociale - profil de jeunes le plus répandu - inquiètent plus les professionnels sur un plan social que sanitaire : ces derniers insistent sur le caractère souvent inéluctable de la délinquance et sur leurs difficultés d’insertion. Les consommations de ces jeunes (prises importantes de cannabis et d’alcool, parfois de médicaments) sont caractérisées par une forte banalisation mettant en échec les initiatives de prévention ou de soin des professionnels.
Au-delà de ces profils-type, les professionnels ont insisté sur une caractéristique qui leur semble de plus en plus transversale et présente parmi la population qu’ils reçoivent : les comorbidités psychiatriques (cooccurrence chez la même personne d’un trouble dû à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique).
La raréfaction de l’héroïne, la diminution du recours à l’injection, l’augmentation des polydépendances (associant fréquemment alcool et benzodiazépines) et l’importance des consommations d’alcool d’une façon générale sont les constats les plus fréquemment faits sur l’évolution des consommations. Quant au contexte marseillais, il serait marqué, selon les professionnels, par une précarisation grandissante, une crise du logement ainsi qu’une saturation et une inadaptation des dispositifs d’urgence et d’insertion dans l’hébergement, fragilisant les trajectoires individuelles et hypothéquant les tentatives de réinsertion et/ou de soins de la dépendance.

Adapter le système de soins spécialisés
Malgré la mise en place ces dernières années de nouvelles réponses telles que le travail dans les squats, en milieu festif ou les "consultations cannabis", les professionnels s’avouent fréquemment démunis pour prendre en charge les polydépendants, certains usagers de cannabis ou les patients comorbides. L’injonction au rapprochement des dispositifs spécialisés, encouragé par les pouvoirs publics et censé répondre aux évolutions des addictions², semble se réaliser sur le terrain marseillais par le biais d’initiatives éparses et peu formalisées (prises en charge parallèles entre centres spécialisés de soins aux toxicomanes [CSST] et centres de cure ambulatoire en alcoologie [CCAA]), loin de constituer une véritable réorganisation des filières de soins.
En ce qui concerne les liens avec la psychiatrie, la création d’une équipe de liaison "psychiatrie et précarité" établissant un lien entre la psychiatrie de secteur et les structures travaillant auprès des publics précaires a été saluée comme une avancée dans le secteur de la précarité. Mais les professionnels des structures spécialisées insistent sur leurs difficultés à prendre en charge les personnes comorbides et demandent une augmentation des possibilités d’hospitalisation en psychiatrie.
En matière de soin de la dépendance, les problèmes sociaux (accès à l’hébergement surtout) sont tels que le manque de place avéré en cure, post-cure ou communauté thérapeutique apparaît secondaire.

L’état de la RdR à Marseille
L’analyse des discours des professionnels révèle une absence de collaboration entre bas-seuil spécialisé et bas-seuil non spécialisé, d’autant plus dommageable que celle-ci pourrait faciliter la circulation des usagers entre ces différentes structures, favoriser un dépistage précoce des consommations dans les lieux non spécialisés et permettre ainsi des mesures de prévention des conduites à risques ou de prises en charge adéquates. L’isolement et le non-accès aux discours de RdR sont aussi soulignés pour une population sous traitement de substitution suivie en médecine de ville. L’absence en centre ville de Boutique (lieu d’accueil pour usagers de drogue - la première "Boutique" française, ouverte à Marseille en 1992, a fermé ses portes en 2002) est relevée par bon nombre de professionnels de la RdR comme une lacune importante. Des projets de salle d’injection ou de création d’une plate-forme commune à plusieurs associations émanent de ces professionnels.
Par ailleurs, la prise en charge dans le domaine de l’alcoolo-dépendance, soumise à la condition préalable de l’abstinence pour entrer dans le soin, prive une grande partie de la population concernée d’approche spécifique. Le système généraliste bas-seuil se retrouve alors très largement confronté à des personnes alcoolo-dépendantes, sans outils spécifiques de prise en charge. Certains professionnels invitent à réfléchir à deux pistes complémentaires en matière d’hébergement : la création de foyers réservés aux personnes alcoolo-dépendantes ou de foyers "sans alcool" pouvant faciliter une sortie de cure. Ces propositions vont dans le sens d’un élargissement de la logique de RdR à la prise en charge de l’alcoolo-dépendance.

Définir un champ d’action
En matière d’accueil bas-seuil, la notion de spécialisation fût largement discutée au cours de cette consultation. Un consensus existe quant à la nécessité de créer des approches et des lieux spécifiques pour les jeunes. Pour les autres, l’absence de reconnaissance identitaire (en témoigne l’utilisation d’une expression aussi longue et froide que celle d’usagers de substances psychoactives en grande précarité) complique la création d’un lieu dévolu à des populations qui ne se reconnaissent mutuellement rien en commun. Ainsi, la définition du champ d’action du bas-seuil spécialisé compte parmi les enjeux à venir de la prise en charge des addictions à Marseille.
Certes, la principale limite de cette étude réside dans le fait que les besoins des usagers n’ont été appréciés qu’à travers le diagnostic qu’en posent les professionnels. D’autres travaux, visant à restituer l’appréhension des besoins par les usagers eux-mêmes, s’avèrent ainsi nécessaires pour mieux cerner et prendre en charge cette population particulière.

1 P-Y Bello, A Toufik et al.
Phénomènes émergents liés aux drogues en 2003
5^e rapport national du dispositif Trend
OFDT, 2004, 275 p.
2 A Duburcq, N Sannino
Evaluation du rapprochement de structures spécialisées pour une prise en charge globale des addictions - Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances (1999-2002)
OFDT, 2003, 88 p.