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SWAPS nº 40/41

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Hépatite C

Repenser les messages de prévention

par Marie Jauffret-Roustide

Pourquoi l'épidémie d'hépatite C ne baisse-t-elle pas chez les usagers de drogue ? C'était la question posée en filigrane lors de la 19e Journée organisée par l'Association nationale des intervenants en toxicomanies (Anit), l'Inserm et l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa) qui s'est déroulée fin mars. Un débat très riche qui a apporté de nombreux éléments de réponse.

L’objectif de cette nouvelle édition des journées épidémiologiques Anit/Iserm/Anpaa était comme à l’accoutumée de favoriser la rencontre entre chercheurs et professionnels et de confronter les données scientifiques aux réalités vécues sur le terrain. Le public était constitué de médecins, intervenants en toxicomanie et en alcoologie, mais aussi de patients et d’associations de patients. Consacrée au lien entre hépatite C et conduites addictives, la rencontre s’organisait autour de données épidémiologiques et cliniques, et d’échanges entre les intervenants et la salle.
En introduction, François Hervé, alors président de l’Anit, a rappelé une réalité dramatique autour du lien entre VHC et conduites addictives : le mode de transmission principal du VHC est l’usage de drogues par voie intraveineuse et 70% des nouveaux cas sont des toxicomanes. Contrairement au VIH, l’hépatite C est une épidémie silencieuse et ses conséquences sont moins bien identifiées par les usagers de drogue (UD).

Modifier les représentations négatives
Les données épidémiologiques ont été présentées dans le cadre de deux interventions de l’Institut de veille sanitaire (InVS). Tout d’abord avec les données issues de l’étude Coquelicot menée sur Marseille en 2002, qui confirment une prévalence élevée du VHC chez les usagers de drogues, de l’ordre de 73%, avec des taux atteignant déjà 44% chez les moins de 30 ans. De plus, même si le taux de dépistage est très élevé, de l’ordre de 95%, un tiers des usagers méconnaissent leur statut sérologique et se croient négatifs à tort. Les craintes des usagers vis-à-vis des thérapeutiques proposées pour le VHC sont encore présentes en lien avec la peur de la biopsie, les réticences vis-à-vis des effets secondaires des traitements et le sentiment pour certains d’être mal accueillis dans les services de prise en charge. Afin de limiter la diffusion du VHC dans cette population, il convient tout d’abord de repenser les messages de prévention en insistant sur les risques liés au partage du petit matériel de consommation et à la réutilisation de la seringue. Il est également important de favoriser la répétition du dépistage et de modifier les représentations négatives liées à la prise en charge et au traitement du VHC.
Le Dr Elisabeth Couturier, de l’InVS, a ensuite présenté des données de surveillance concernant la consommation d’alcool et le VHC. Les données issues de la littérature internationale et des études menées en France démontrent que la consommation excessive d’alcool est un facteur de sévérité de l’évolution de l’infection chronique au VHC vers la cirrhose et est associée à une moins bonne réponse au traitement du VHC. Ces éléments montrent l’importance de l’évaluation de la consommation d’alcool avant le dépistage et la prise en charge d’un patient atteint par le VHC.

Des avancées thérapeutiques
Au-delà de ces données épidémiologiques, le Pr Christian Trépo (Hôtel Dieu, Lyon) a apporté une touche d’optimisme en rappelant que les toxicomanes sont généralement atteints du génotype 3 qui est le plus sensible au traitement. Or pour un patient, la décision de rentrer dans un processus de soin est directement liée à la perception du rapport coût/bénéfice. Autre bonne nouvelle, les génotypes 2 ou 3 n’impliquent plus le passage obligatoire de la ponction biopsie hépatique avant la mise sous traitement: deux alternatives en cours de validation, le score biochimique (mesure de marqueurs dans le sang) et le fibroscan (mesure non invasive de l’élasticité du foie, lire "La substitution Made in USA" dans ce numéro) ont été présentées.
Le Dr Bertrand Nalpas (Hôpital Necker, Paris) a toutefois rappelé que l’engagement dans un traitement était très lourd. Les facteurs favorisant la réussite chez les usagers de drogue sont la précocité du diagnostic et de la prise en charge, une moindre atteinte histologique et le génotype. A contrario, la coinfection VIH et VHB et la poursuite d’une toxicomanie par voie intraveineuse ne favorisent pas un bon pronostic. L’alcoolisation des patients constitue un handicap majeur dans la conduite des traitements : l’alcool fausse l’évaluation initiale de la gravité de l’atteinte hépatique et modifie la tolérance et l’observance des patients vis-à-vis du traitement.

Un traitement adapté au mode de vie des UD
Le Pr Bernard Filoche (Hôpital Saint-Philibert, Lomme) a ensuite ardemment plaidé pour que la poursuite de la toxicomanie ne soit plus considérée comme un frein à l’entrée au traitement. De nombreuses publications confirment la réussite du traitement de l’hépatite C chez les toxicomanes, même quand ils ne sont pas sevrés. Pourtant, l’accès aux soins reste encore aujourd’hui limité dans cette population, malgré les recommandations de la conférence de consensus de 2002. La réponse au traitement est certes liée à la motivation du patient, à l’existence de comorbidités, mais aussi à la qualité de la relation établie entre le soignant et l’usager. Le Pr Filoche a exhorté les soignants à adapter leur prise en charge au mode de vie des UD et non l’inverse. Si l’observance liée au patient est importante, le médecin doit également accepter de se remettre en cause. La réussite nécessite de pouvoir offrir au patient un véritable accompagnement social et psychologique. De nombreux intervenants, tant à la tribune que dans la salle, ont insisté sur la prise en compte des conditions de vie et de la qualité de vie des patients.

Inventer de nouveaux modes de prise en charge
Il a été rappelé qu’il n’y avait pas toujours urgence à traiter, mais qu’il fallait avant tout trouver le bon moment pour initier le traitement. De nouveaux modes de prise en charge sont à inventer et certaines initiatives originales méritent d’être poursuivies. L’exemple des microstructures a été mis en avant. L’intérêt de celles-ci est de disposer sur un même lieu d’acteurs de soins compétents sur le VHC qui travaillent en lien avec les pôles de référence VHC et dans le cadre d’un dossier médical partagé. De premières expériences satisfaisantes ont été initiées à Strasbourg et à Marseille. L’expérience des médiateurs de santé favorisant le lien entre les usagers de drogue, les dispositifs spécialisés en toxicomanie et les services d’hépatologie a aussi été évoquée.
Avant même la prise en charge, il est indispensable de se donner tous les moyens pour favoriser l’accès au dépistage des usagers de drogue qui rencontrent des difficultés pour se rendre régulièrement dans les Centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG). Un dépistage assuré au sein même des dispositifs spécialisés qui accueillent les usagers constitue une solution. Catherine Péquart, médecin à l’association Charonne, a fait part de son expérience de consultation avancée avec un CDAG qui vient régulièrement sur place effectuer des prélèvements.

Des questions en suspens
Malgré ces avancées, des manques subsistent dans la prise en charge des usagers de drogue pour le VHC. Le Dr Pascal Mélin, de SOS-hépatites, a souhaité pousser un "coup de gueule" en rappelant que 30000 patients en France étaient atteints de cirrhose et que 10000 usagers de drogue allaient mourir du VHC dans les dix années à venir. Les leçons du VIH semblent ne pas avoir été suffisamment intégrées pour le VHC. "Si la prévention ne marche pas sur le VHC, est-ce parce que les usagers ne comprennent rien ou est-ce parce qu’on leur explique mal ?" a demandé le Dr Mélin. Il a également souligné qu’"un traitement VHC, ça s’essaie": il faut donner la possibilité aux usagers de commencer un traitement sans le poursuivre pour autant jusqu’à la fin. Sur le modèle de la réduction des risques, des programmes haut et bas seuil seraient donc à envisager autour du VHC. Des "bus hépatites" pourraient aller au-devant des patients dans le même esprit que le travail de rue effectué auprès des usagers, pour leur distribuer du matériel de prévention pour la transmission du VIH et des hépatites.
La fragilité psychologique de certains usagers qui initient un traitement doit également être prise en considération. Le Dr Jean-Philippe Lang, psychiatre à Strasbourg, a rappelé que cette fragilité pouvait être une raison de non-initiation du traitement de la part des médecins ou de rupture du traitement de la part des patients. Les effets dépressifs des traitements ont été mentionnés à maintes reprises par des patients présents dans la salle. Le Dr Isabelle Martineau (La Métairie, La Roche-sur-Yon) a insisté sur la nécessité du suivi psychologique pour les patients qui le souhaitent, même au-delà du traitement VHC. En effet, pour un usager en traitement, le VHC prend toute la place et quand le traitement s’arrête, un grand vide s’installe et peut-être déstabilisant pour le patient guéri.