Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 40/41

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2e EGUS

La parole aux substitués ?

par Marie Jauffret-Roustide

Début juin s'est tenue à Saint-Denis la deuxième édition des États généraux des usagers de la substitution (EGUS). Il s'agissait cette année encore de faire remonter le point de vue des usagers sur les traitements de substitution aux opiacés en accordant une place plus importante aux témoignages professionnels et politiques sur la question.

Symbole politique fort, l’ouverture des EGUS a été proposée à Didier Jayle, président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) qui a rappelé les bénéfices de la réduction des risques (RdR) : la baisse importante du nombre d’overdoses mortelles et la diminution de la part des usagers de drogues par voie intraveineuse dans les nouveaux cas de sida. Cette entrée en matière a été interprétée comme le signe de l’attachement de la Mildt à la politique de RdR, discours apprécié en période d’attaques de cette politique tant au Sénat qu’à l’Assemblée nationale.
Le représentant de la Mildt a tenu toutefois à signaler les "impasses" de cette politique : son impact limité sur la prévalence du VHC, les pratiques de détournement de la buprénorphine, et la consommation persistante de crack dans le Nord-est parisien. Les solutions proposées par la Mildt étaient de repenser la prévention du VHC en prenant mieux en compte le discours des associations d’autosupport; de limiter le mésusage de la buprénorphine par la mise en oeuvre du plan de la Caisse nationale d’assurance maladie (la Cnam se donne pour objectif de pénaliser le trafic mis en place par une minorité d’usagers et les prescriptions abusives de quelques médecins) et de travailler collectivement autour de la question du crack en associant élus, riverains et groupes d’autosupport.

Usagers : des citoyens à part entière
Dans la salle, des voix se sont fait entendre afin de signaler les inquiétudes suscitées par le plan de la Cnam et ses possibles effets pervers en termes de contrôle social des usagers. Des participants ont fait remonter auprès de la Mildt la nécessité d’être vigilant dans les sanctions afin que ce dispositif ne devienne pas préjudiciable à l’ensemble des patients en traitement. Un débat initié par Act Up et l’Association française de réduction des risques (AFR) a fait rebondir le débat autour d’enjeux politiques et sociaux plus globaux, mettant en exergue l’impossibilité pour la réduction des risques à être réellement efficace si les questions de la précarité et de la citoyenneté des usagers ne sont pas réellement prises en compte par le gouvernement. En arrière-plan était pointée la question récurrente de la prohibition des drogues et de ses conséquences sur la vie quotidienne des usagers.
Un rapide bilan des premiers EGUS effectué par Eric Schneider, d’Asud (Autosupport des usagers de drogues), a montré qu’aucune des recommandations n’avait pour le moment été suivie d’effets. Il a insisté sur la nécessité d’une dépénalisation voire d’une légalisation de l’usage de drogues en France et mis en avant la nécessité de considérer les usagers de drogues comme des citoyens pouvant être reconnus comme des individus à part entière dépassant le choix qui leur est imposé entre un statut de délinquant ou de malade. "Passons d’une stratégie de survie à une stratégie de progrès !" a exhorté Valère Rogissart, représentant de l’AFR.

Survie contre vie intense
Les journées se sont ensuite organisées autour de deux questions résumant l’ambivalence de la substitution : "la substitution comme drogue ?" et "la substitution comme médicament ?". Le fil conducteur de ces deux journées était la relation médecin/patient, un des objectifs étant d’ébaucher un début de réponse à la question "Le succès du traitement, quels critères de réussite ?". Lors du premier atelier "la substitution comme drogue ?", Serge Escots, chargé de recherche à l’association Graphitti (Toulouse), a évoqué l’existence de primo-usagers et primo-dépendants à la buprénorphine, phénomène qui commence à être mis en lumière, mais dont l’ampleur est encore mal évaluée. Emmanuelle Peyret, médecin généraliste à Paris, a relaté un cas clinique d’une patiente âgée de 13 ans, dépendante à l’injection de ce produit de substitution, "symptomatologie d’une souffrance psychique". Dans la salle, Aude Lalande, d’Act Up, a dénoncé la tendance à réduire l’usage de drogues à la ritualisation et à oublier qu’avant tout, les usagers consomment des drogues pour en ressentir les effets psychoactifs.
François Nicolas (ex-Collectif anti-crack1) a ensuite développé un argumentaire présentant l’usager de drogues comme "la figure du nihilisme" et la réduction des risques comme l’archétype de la politique libérale, politique hygiéniste et non progressiste. Il a déploré qu’"avec la réduction des risques, on propose aux usagers la survie et pas la vie intense" et a préconisé de réintroduire la dimension du soin dans les politiques publiques liées à la toxicomanie. Fabrice Olivet d’Asud a approuvé certains aspects de fond, mais souligné son désaccord sur d’autres, contredisant les croyances selon lesquelles tous les usagers aspireraient à "une vie intense" et rappelant que "les usagers sont comme tout le monde, ils veulent une petite vie conformiste". Le débat avec la salle a tourné court, Act Up réagissant de façon véhémente au fait qu’Asud ait choisi d’inviter François Nicolas. Les organisateurs ont estimé qu’il était temps d’ouvrir le débat à l’extérieur, Eric Schneider rappelant que "les usagers n’ont pas été consultés pendant des années. Nous n’allons pas faire aux autres ce dont nous nous sommes plaints nous-mêmes".
Lors du deuxième thème abordé, "la substitution comme médicament ?", Mario Sanchez, psychologue à la clinique Montevideo, a estimé que la substitution était une "mauvaise défonce" et que pour se "défoncer" avec de la buprénorphine, l’usage devait rester occasionnel afin d’éviter le phénomène de tolérance. Les questions des sulfates de morphine et des programmes d’héroïne sont apparues de manière récurrente dans les débats, réintroduisant comme lors des premiers EGUS la dimension du plaisir dans la substitution. Au milieu de ce discours sur la nécessité de diversifier la palette des traitements, un usager a demandé que soit évoquée la situation de ceux qui souhaitent arrêter leur traitement. Il est intéressant de constater que la question du sevrage, autrefois invoquée par les professionnels du soin, a cette fois été introduite aux EGUS par un usager de drogues.

Médecin/usager : une relation violente
Le débat sur "le succès du traitement, quels critères de réussite ?" a tourné autour des notions de guérison, abstinence de drogues illicites et réinsertion sociale. La réinsertion a été présentée comme l’aboutissement du processus, même si Jeff Favatier, d’Asud Nîmes, a rappelé que l’accès à l’insertion est difficile pour tous en France, mais rendue encore plus compliquée pour les usagers en raison des représentations sociales que les travailleurs sociaux peuvent avoir des usagers de drogues. Etienne Matter, d’Asud, a évoqué l’existence d’usagers insérés pour lesquels l’accès à la substitution et les horaires d’ouverture de certains centres pouvaient entraver la poursuite de leur activité professionnelle. L’abstinence de drogues illicites est liée aux objectifs que le médecin et son patient placent dans le traitement, et Luc de Massé, médecin et membre du réseau ville-hôpital Paris Nord, a rappelé qu’un traitement trop faiblement dosé pouvait favoriser les "dérapages", surtout dans les périodes de spleen.
Enfin, concernant la guérison, Pierre Goisset, directeur du centre de soins La Mosaïque, à Montreuil, a souligné qu’"en tant que médecin, on s’illusionne autour de la guérison quelle que soit la pathologie". Pourquoi en serait-il donc autrement quand on cherche à soigner des usagers de drogues ? La nécessité de l’alliance thérapeutique entre le médecin et son patient a été évoquée comme la condition primordiale de la réussite du traitement, même si Pierre Goisset a rappelé qu’il s’agit "d’une relation violente car le médecin doit contrôler la consommation des traitements et limiter le désir de se défoncer chez son patient". Pour Etienne Matter, toutefois, il était important d’affirmer que le traitement de substitution signifie souvent "le retour du possible" pour les usagers.
Dans la discussion, Eric Schneider a rappelé que la situation en province était souvent plus compliquée qu’à Paris et que la majorité des usagers étaient plutôt dans une "logique de survie" que "de confort".

Du plaisir au confort de vie
La séance de clôture se proposait d’envisager deux types de synthèses, l’une côté usager présentée par Laurent Appel, d’Asud, l’autre côté prescripteur par Alain Morel, de la Fédération française d’addictologie (FFA). Alain Morel a proposé de conclure autour de plusieurs malentendus qu’il lui semblait important de clarifier :

Il a insisté sur la nécessité de dissocier la substitution de la dimension du plaisir : "Ce n’est pas au médecin de donner accès au plaisir à l’usager. Sinon, c’est scabreux, le médecin est là pour s’occuper uniquement de soulager la douleur." Il est préférable alors de substituer au plaisir la notion de "confort de vie" dans le cadre de la relation médecin/patient.

Dernier orateur, Laurent Appel, de Chanvre Info et Asud journal, a déploré que lors de ces EGUS n’ait été entendue qu’une parole représentative d’une "élite" des usagers, celle qui peut avoir accès à des sulfates de morphine et est en capacité de négocier, situation qui est loin d’être représentative de la majorité. Pour renforcer ces propos, il suffisait d’observer que peu d’usagers étaient présents dans la salle, absence justifiée par les organisateurs comme un épuisement des militants d’Asud de la première heure et un ras-le-bol de la prévention chez les plus jeunes qui n’ont pas connu le traumatisme du sida. L’objectif des 3e EGUS serait alors, selon Laurent Appel, de "faire venir les usagers de la rue et de ne plus rester entre experts".