Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 40/41

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CLAT 3

La réduction des risques a aussi ses exclus

par Alain Sousa

La réduction des risques a ses oubliés : sans domicile fixe, détenus, clandestins, femmes enceintes, etc. Plusieurs intervenants de la Clat sont revenus sur ce constat et les initiatives qui peuvent améliorer la situation.

Comment s’occuper de réduction des risques (RdR) sans aborder la question de l’exclusion ? Alberto Torres, de l’association Espoir Goutte d’Or (Paris) a ainsi souligné le manque de réponses sanitaires et sociales pour les exclus1: "Même lorsqu’il existe une prise en charge, il existe des formes d’exclusion ! Le cadre médical ne veut pas voir les dommages collatéraux de la toxicomanie. Son seul but est de traiter la dépendance." Une opinion partagée par Artur Sarda, psychologue à Barcelone2: "Lorsque les programmes de réduction des risques échouent, c’est souvent parce que l’on n’a pas pris en compte les problèmes concomitants. Il y a de nombreux exclus sociaux parmi les toxicomanes. Et il est impératif d’améliorer la situation de ces personnes si l’on veut voir baisser l’usage de drogues."
En Italie, Ombretta Turello, du service de toxicodépendance d’Alessandria (Piémont), a insisté sur cette nécessité de dépasser le cadre de la RdR dans les cas de précarité3. L’équipe du Drop-In dont elle fait partie attire régulièrement l’attention des autorités locales sur les problématiques sociales liées à la toxicomanie, indispensables à prendre en charge: clandestins en situation irrégulière, adultes de plus de 40 ans qui ne parviennent pas à retrouver un travail, femmes qui ne peuvent pas accéder à des solutions d’hébergement. En attendant, l’équipe italienne commence déjà à s’occuper de ces questions, flirtant souvent avec l’illégalité pour mener à bien sa mission : soutien de squats d’immeubles par les sans-logis, accès au soin pour les personnes en situation irrégulière.
Cristina Sanclemente, psychologue de l’association barcelonaise Ambitprevencio, estime que le premier pas est d’aider la réinsertion des usagers de drogues (UD) sans domicile fixe. Elle a mené une étude auprès de cette population à Barcelone4. Il s’agit d’hommes jeunes (33 ans en moyenne), dont près de la moitié sont porteurs du VHC ou du VIH. 59% ont déjà été traités à la méthadone, et 43% le sont toujours actuellement. Quelles sont les difficultés rencontrées ? D’abord, il leur est beaucoup plus difficile d’accéder aux centres d’hébergement (d’autant plus s’ils sont étrangers). De plus, les services sociaux ne leur proposent que rarement des projets de réinsertion.
Pour Cristina Sanclemente, il est essentiel de traiter ces problèmes d’exclusion et de précarité, préalable indispensable pour garantir le succès d’une démarche de RdR. Mais lorsque l’on voit que la municipalité de Barcelone a rasé Can Tunis, lieu squatté par les UD5, pour laisser la place à un projet immobilier... on s’aperçoit que les UD ne sont pas la priorité des autorités locales.

Les clandestins à la porte
Il existe une autre catégorie de personnes qui n’ont pas accès à la réduction des risques: les étrangers en situation irrégulière.
La présentation de André-Jean Rémy, médecin au centre de rétention administrative de Perpignan, était particulièrement éloquente6. Un centre de rétention, c’est l’endroit où sont logés les "sans-papiers", en attendant leur expulsion. Il y a 22 centres de rétention en France, mais la prise en charge médicale y est assez récente. Elle est arrivée depuis que, fin 2003, le délai maximum en centre est passé d’une semaine à 32 jours. En matière de santé, il n’y a pas de consultations médicales spécialisées sur le site, et les consultations systématiques d’entrée portent mal leur nom : elles ne sont pas toujours réalisées. Comme le précise le Dr Rémy, "les moyens sont insuffisants pour aller au-delà des soins primaires, malgré la volonté de faire de la prévention".
En ce qui concerne l’usage de drogue, une enquête menée récemment dans 12 des 22 centres a montré que 8 d’entre eux proposaient une prise en charge de consommation de produits illicites. Au moment de l’étude, on recensait ainsi dans ces centres 19 personnes sous méthadone et 120 sous buprénorphine. Les personnes substituées n’étant pas considérées comme souffrant de maladie grave, elles sont systématiquement expulsées, et ce, même s’il n’existe pas de programme de substitution dans leur pays d’origine. Dans la plupart des cas, elles sont tout simplement renvoyées chez elles avec deux jours de traitement, dans le simple but d’éviter les crises durant le trajet.

La parentalité en question
Autres oubliés de la RdR, les parents usagers de drogues, mais aussi leurs enfants. Diana Canovas a exposé un programme créé en 1992 au sein du service des abus de substances de l’hôpital de Genève : "Parentalité addiction", pour venir en aide aux femmes enceintes dépendantes aux drogues7. Le but est de prévenir les risques pour la santé du foetus durant la grossesse, mais aussi d’agir après la naissance, pour contrôler les risques de carences affectives, d’abandon, de négligences voire de maltraitance. Comme le souligne Diana Canovas, "il y a de plus en plus de mères cocaïnomanes en Suisse. Celles suivies à Genève sont souvent polytoxicomanes et totalement désocialisées. Mais paradoxalement, la grossesse est un événement positif dans leur vie. C’est un véritable levier qui peut faire sortir de la toxicomanie. C’est la possibilité de retrouver un statut social, de sortir de l’isolement et de se projeter de nouveau dans le futur".
Certes, de nombreux usagers sont réticents à entrer dans le programme : ils appréhendent la stigmatisation et surtout ont peur de se voir enlever l’enfant. Le protocole de suivi proposé à Genève prévoit à la fois des soins médicaux et relationnels, avec un suivi psychologique du couple, une évaluation des addictions et de la parentalité (investissement des deux parents, écoute de l’enfant...). Et cela semble fonctionner pour réduire les comportements à risque et protéger la mère et l’enfant. Le centre a lancé plus récemment le programme "Trait d’union", lieu d’accueil et d’écoute des parents UD et de leurs enfants.

La RdR entre quatre murs
Pour la majorité des pays représentés à la Clat, le constat est le même : difficile de faire de la réduction des risques en prison, où le simple usage n’est même pas reconnu.
La situation est loin d’être aisée en Italie par exemple, comme le soulignait Tamara Izzi, du service de réduction des risques de la communauté de Venise8. Sur 59000 détenus en 2005, 30% sont des toxicomanes ou sont substitués, 38% sont séropositifs au VHC et 7,5% au VIH. Or la RdR a encore du mal à se développer, et se limite principalement à la distribution de méthadone. Mais les professionnels vénitiens font preuve d’initiatives originales en matière de prévention. Ils ont ainsi mis en place un atelier de tatouage au henné !
Le tatouage est une véritable institution dans les prisons italiennes, à tel point qu’il a été interdit par les autorités carcérales. Proposer ainsi un atelier de tatouage non permanent offre l’avantage de satisfaire les autorités et d’attirer les détenus. "Cela a permis notamment de faire diminuer le nombre de tatouages artisanaux, souligne Tamara Izzi. Et surtout d’aborder les questions de santé: hygiène, promiscuité, risques d’infections VIH et VHC." Difficile toutefois de dire si ce genre d’initiative pourrait être exporté dans d’autres pays latins...
En Catalogne, la réduction des risques en prison est tout aussi difficile à mettre en place, comme le souligne Xavier Majo, responsable des questions de toxicomanie au sein du ministère de la santé de la région. Certes, des programmes de RdR ont débuté en 1997 dans certaines prisons catalanes. Et en 2000, le gouvernement de la province espagnole a fait passer une loi obligeant les prisons à mettre en place un programme d’échange de seringues. Mais dans les faits, rien n’a réellement bougé jusqu’en 2002.
Si le programme a en effet du mal à décoller, il faut en chercher la raison du côté des autorités pénitentiaires. Malgré le feu vert du gouvernement, celles-ci sont plus que réticentes. A Tarragona par exemple, dès qu’un détenu participe au programme d’échange, il est aussitôt soupçonné de dealer et transféré dans une autre prison.
Difficile dans ce cas de mettre en place des programmes de prévention. Mais il faut noter que la situation est plutôt hétérogène en Espagne. Dans d’autres régions, certaines prisons planifient ainsi de mettre en place des projets expérimentaux de distribution d’héroïne !



1 A Torres, "L’atelier "pieds et mains" d’Espoir Goutte d’Or", S42
2 A Sarda, "Terapia o control", S8
3 O Turello, "Adulti in poverta estrema : la sfida di un piccolo drop in", S42
4 C Sanclemante, "Usuarios de drogas "sin techo" : una realidad", S42
5 lire Swaps n° 28 et page 16 de ce numéro
6 AJ Rémy, "Etude nationale sur le dépistage et la prise en charge des addictions, du VIH et des hépatites virales en centre de rétention administrative en France", S14
7 D Canovas, "Programme parentalité-addiction : le modèle genevois", S9
8 T Izzi, ""Questione di pelle" - interventi di riduzione del danno in carcere. Laboratorio di tatuaggio all’ henné nel carcere maschile di venezia", S14