Santé
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SWAPS nº 40/41

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CLAT 3

La RdR à l'heure de l'institutionnalisation

par Mélanie Heard

Passés du militantisme au professionalisme, les acteurs de la réduction des risques tentent de surmonter les affres de l'institutionnalisation. Simple changement de statut ou question existentielle, cette évolution était au coeur des débats à Barcelone. Un contraste certain avec la précédente édition de la Clat.

Qui eût cru, se souvenant des tensions de la Clat précédente à Perpignan, il y a deux ans, que l’inquiétude des acteurs de la RdR, cette année, à Barcelone, prendrait la forme de ce mot: institutionnalisation ? A l’époque, Didier Jayle, fraîchement nommé président de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et toxicomanies (Mildt), essuyait les craintes de militants inquiets de voir leur légitimité aussi peu reconnue que leurs budgets approvisionnés.
Cette année, comme l’a souligné Lia Cavalcanti, présidente de l’association Espoir Goutte d’Or, ce ne sont pas des militants mais des "pros" qui méditent sur les difficultés qui les attendent à l’heure où la légitimité de la RdR est reconnue et institutionnalisée.
"La réduction des risques perd son statut d’exception, son caractère expérimental", estime Anne Coppel, de l’Association française de réduction des risques (AFR). Est-ce une bonne chose ? Dans les allées de la conférence, ce sont les mérites comparés du "bricolage" passé et de la respectabilité nouvelle qui sont débattus. On se félicite de la reconnaissance tant attendue, mais l’on s’inquiète aussi du prix à payer pour ce confort inédit.

Question de statut
La première question, comme souvent, est financière. Une enquête sur "les enjeux de l’institutionnalisation du dispositif de réduction des risques en France"1, coordonnée par l’AFR et par Safe et présentée par Anne Coppel et Catherine Duplessy, montre que les deux tiers des structures qui s’occupent de RdR sont polyvalentes. C’est même le grand mérite de la RdR que cette transdisciplinarité : "La grande force de la réduction des risques a été de sortir du ghetto de la spécialisation en toxicomanie, avec des acteurs diversifiés, du médecin à l’élu local en passant par les acteurs de la lutte contre le sida ou contre l’exclusion"2. Ce qui inquiète, c’est que l’institutionnalisation, en l’occurrence la mise en place des Caarrud, "loin de conforter le dispositif, risque de l’appauvrir".
Ces Caarrud (centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues), prévus par la loi de santé publique du 9 août 2004, ont pour objectif de sécuriser, de professionnaliser et d’institutionnaliser le dispositif de RdR. Aspect crucial, le financement des Caarrud, en tant qu’établissements médico-sociaux, est confié à l’Assurance maladie. "Subventionnée en tant que telle et non plus sur les budgets sida, la RdR entre dans le droit commun", note Anne Coppel. Certes, on ne peut que se féliciter de la pérennisation des budgets qui devrait en résulter.
Oui, mais... la question est de savoir quelles structures pourront prétendre au statut de Caarrud. La loi définit sept missions que devra remplir chaque établissement: l’accueil, l’accès aux soins, l’accès aux droits sociaux, le contact avec l’usager, la médiation, l’accès aux outils de prévention, et l’alerte sur les phénomènes émergents. Il est clair que certaines structures non-spécialistes de la RdR ne pourront satisfaire à toutes ces exigences. Sur quelle ligne budgétaire seront-elles alors financées ? Ruth Gozlan, représentante de la Mildt, affirme avoir pris note des inquiétudes récurrentes soulevées par ce dossier, tout en précisant qu’il est plutôt du ressort de la Direction générale de la santé. Gageons que des précisions devront être rapidement apportées, en réponse à la demande de création d’une Commission nationale pour la mise en place des Caarrud, portée notamment par l’AFR et Safe.

Question existentielle
Au-delà de la question budgétaire, c’est une question de philosophie de l’engagement qui hante les discussions. S’agit-il d’un "embourgeoisement" dans la légalité, d’une déperdition de l’esprit historique de la lutte pour la reconnaissance des droits des usagers de drogues ? Pour Fabrice Olivet, de l’association d’usagers Asud, "l’institutionnalisation, c’est celle de la gestion des drogues. Le contenu humaniste de la RdR est zappé"3. Il semble que la respectabilité ainsi acquise soit crainte pour son aspect administratif, éloigné de la richesse et de la diversité historique des acteurs de la RdR.
C’est pourquoi se pose avec tant d’acuité la question des prochaines étapes de l’histoire de la RdR. L’idée que l’on arrive "au bout du chemin" et qu’il est nécessaire de se mobiliser autour de nouveaux enjeux pour la RdR était récurrente à Barcelone. L’interrogation concerne notamment la portée à donner à cette légalisation des actions de RdR que figure le décret du 14 avril 2005 (voir Swaps 39). Prendra-t-elle le chemin de la mise en place de salles d’injection (lire dans ce numéro) ? Annie Mino a rappelé tout le paradoxe de ces dispositifs, qui se distinguent de manière essentielle des dispositifs d’échanges de seringues et de traitements de substitution : "Avec la méthadone, on restait dans le domaine thérapeutique strict. Avec les salles d’injection, il s’agit de donner des produits illicites. A ce stade, les limites des politiques de réduction des risques sont atteintes si on n’a pas le courage d’une stratégie "anti-prohibitionniste". La réflexion sur les dimensions légales est inévitable aujourd’hui, sans quoi il y a beaucoup à craindre pour la réduction des risques."4 Au fond, si l’histoire de la RdR consiste à flirter avec la loi, il semble qu’avec l’institutionnalisation on passe aux choses sérieuses : "On arrive au bout du chemin si on ne se pose pas la question du lien entre réduction des risques et prohibition", estime Fabrice Olivet.
D’ailleurs, reconnaître l’efficacité de la RdR, n’est-ce pas au fond admettre l’inefficacité de la répression de l’usage - et, du même coup, que son maintien n’a d’autre finalité que morale ? "En termes de prévention, rappelle Annie Mino, la loi n’a pas apporté les résultats attendus. La loi pénale redevient à présent purement morale : ce qui compte, c’est de dire l’interdit, quel que soit le résultat." Mike Trace, de la Beckley Foundation, note lui aussi ce tournant majeur : "Le prétexte des gouvernants pour maintenir le statu quo de la répression, c’est de dire qu’on ne sait pas ce qui marche. Aujourd’hui ce n’est plus possible, il y a des évidences claires."5

Expertise
Pour autant, les données scientifiques sont-elles la clé pour faire avancer les politiques ? Non, à l’évidence, insiste Mike Trace, et il faut relever là une spécificité des politiques des drogues : "Dans toutes les sphères de la politique, si l’objectif n’est pas atteint, la politique est abandonnée et on revoit ses stratégies. Pour les drogues, ça ne se passe pas comme ça." Un scepticisme à l’égard des processus décisionnels que partage Annie Mino : "Quelle que soit la qualité des données, si le moment politique n’est pas venu, rien ne se passera." Jean-Michel Costes, directeur de l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT), confirme cette ambiguïté de la place de l’expertise dans les processus décisionnels. Il confie ne pas croire au "modèle idéal d’une décision rationnelle éclairée par l’expertise", en vertu de la complexité des préférences qui entrent en jeu dans la décision, mais aussi en vertu de la complexité même des données6.
Comment faire avancer la politique française des drogues ? Une piste est de rechercher une plus grande transparence à l’égard de la société civile. Pour Jean-Michel Costes, qui citait les données des enquêtes Eropp (Enquête sur les représentations, opinions et perceptions sur les psychotropes) de l’OFDT, "les données ne s’adressent pas seulement aux décideurs, elles doivent aussi être vulgarisées pour être accessibles à la population". Car l’opinion publique à l’égard de l’usage de drogues est déterminante pour favoriser les évolutions politiques. Ainsi, en Suisse, c’est l’ensemble des citoyens qui ont validé par référendum les avancées de la RdR.
Mais c’est aussi sur la façon dont les données de la recherche sont produites que des pistes intéressantes ont été avancées. A l’heure de l’institutionnalisation, c’est la question de la professionnalisation des acteurs de la RdR qui se pose avec acuité - la force du plaidoyer de Lia Cavalcanti en faveur de la recherche-action en témoigne7. "Les mains sales de l’urgence ne sont rien si on n’a pas les idées propres ! Penser n’est pas un luxe !" a-t-elle martelé, exhortant chaque acteur de terrain à se faire chercheur, et à s’efforcer, malgré la pression du quotidien, de recueillir des données sur sa pratique : "Nous ne sommes pas des militants, mais des pros, qui produisons des résultats!".

Construire le réel
L’enjeu de cette professionnalisation est au cœur des inquiétudes liées à l’institutionnalisation de la RdR, car l’exigence est de taille. Comme le souligne Lia Cavalcanti, "aujourd’hui, nous disons qu’il faut diversifier les actions. On ne va certes pas indéfiniment distribuer des seringues et des traitements de substitution ! Mais qui va dire quels sont les nouveaux enjeux et besoins, si ce n’est pas nous ? C’est à nous de continuer à nourrir les politiques publiques".
Selon le voeu de Serge Escots, chargé de recherches à l’Observatoire régional de la santé Midi-Pyrénées, la professionnalisation de la RdR, ce devrait être aussi la fin du "soupçon toujours plus ou moins sous-jacent sur le terrain selon lequel l’observation des chercheurs sert à renseigner le pouvoir"8.
Au contraire, seule la mutualisation des capacités permettra de définir de nouveaux enjeux. "Une nouvelle pratique d’usage est un phénomène émergent, et un problème politique appelant une réponse de prévention, uniquement grâce à l’interaction des acteurs de terrain et des systèmes d’observation", rappelle ainsi Serge Escots. La professionnalisation de la RdR, ce sera donc aussi sa capacité à faire le lien entre les réalités du terrain et l’agenda politique. "Construisons ensemble le réel !", concluait-il, rappelant qu’en politique un problème n’existe jamais en soi, mais seulement lorsque des experts le construisent en tant qu’enjeu politique, et qu’une action collective s’en saisit.



1 Rapport AFR/Safe 2005, éLes enjeux de l’institutionnalisation du dispositif de réduction des risques en France", session 12 (S12)
2 ibid
3 "Repensar el marco legal", S11
4 A Mino, "Naissance de la réduction des risques en Europe, perspectives de santé publique : un témoignage", plénière 1 (P1)
5 M Trace, "Future directions for national and international drug policy", P2
6 J-M Costes, "Evolutions récentes du cadre légal de la réduction des risques en France", S11
7 L Cavalcanti, "La relation entre les pratiques d’attention et les informations produites par l’observation et l’évaluation", P3
8 S Escots, "Réduction des dommages et observations des phénomènes émergents : une interdépendance", S36