Santé
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SWAPS nº 3

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Note de lecture

Résumé / analyse de l'étude multicentrique de l'IREP

par Isabelle Grémy

L'importance des risques infectieux dus en particulier à l'extension de l'épidémie du sida, mais aussi des hépatites B et C dans la population des toxicomanes est mal connue. On connaît à peu près, par exemple, la séroprévalence du VIH chez les toxicomanes usagers principalement par la voie intraveineuse et qui ont recours aux soins. En revanche, on connaît beaucoup plus mal l'évolution de cette séroprévalence, l'impact des facteurs comportementaux, tels que les pratiques d'injection ou les facteurs de protection lors des relations sexuelles ainsi que leur évolution sur l'extension de l'épidémie. Quant aux séroprévalences des hépatites B et C, elles restent largement méconnues, tout comme les facteurs qui contribuent à l'accroissement de celles-ci. On constate, de plus, de grandes disparités régionales de séroprévalence au VIH, les causes de cette hétérogénéité restant encore mal élucidées. A fortiori, l'ensemble de ces éléments sont encore moins connus chez les toxicomanes " de rue " peu concernés par les protocoles d'enquête habituels qui ciblent les populations des institutions spécialisées.

L'importance des risques infectieux dus en particulier à l'extension de l'épidémie du sida, mais aussi des hépatites B et C dans la population des toxicomanes est mal connue. On connaît à peu près, par exemple, la séroprévalence du VIH chez les toxicomanes usagers principalement par la voie intraveineuse et qui ont recours aux soins. En revanche, on connaît beaucoup plus mal l'évolution de cette séroprévalence, l'impact des facteurs comportementaux, tels que les pratiques d'injection ou les facteurs de protection lors des relations sexuelles ainsi que leur évolution sur l'extension de l'épidémie. Quant aux séroprévalences des hépatites B et C, elles restent largement méconnues, tout comme les facteurs qui contribuent à l'accroissement de celles-ci. On constate, de plus, de grandes disparités régionales de séroprévalence au VIH, les causes de cette hétérogénéité restant encore mal élucidées. A fortiori, l'ensemble de ces éléments sont encore moins connus chez les toxicomanes " de rue " peu concernés par les protocoles d'enquête habituels qui ciblent les populations des institutions spécialisées.

C'est pourquoi l'IREP(1) a mis en œuvre une étude visant à décrire et à analyser les attitudes et les pratiques des usagers de drogue confrontés aux risques de contamination par les virus du sida et des hépatites B et C. Cette étude est destinée à être reproduite à intervalles réguliers afin de disposer d'un système de suivi dans le temps de ces attitudes et de ces pratiques.

L'étude a recruté un total de 1703 toxicomanes " actifs ", c'est-à-dire consommant actuellement des drogues injectables par voie sanguine ou non. Elle a été réalisée dans cinq différents sites urbains de France métropolitaine choisis, pour quatre d'entre eux, parce que historiquement inclus dans d'autres études de l'IREP (Paris, banlieue parisienne, Metz et Marseille), le cinquième, Lille, étant ajouté en raison de sa situation géographique frontalière. Le principe d'une répartition égale entre les sites institutionnels et les sites de rue ayant été retenu, un échantillon de 841 sujets a été recruté à partir de centres de soins ou de structures de prévention, et 862 sujets dans la rue en dehors de toute institution(2).

Les caractéristiques des toxicomanes

Les résultats de l'enquête montrent les caractéristiques usuelles retrouvées chez les toxicomanes : une proportion masculine de 72 %, une moyenne d'âge inférieure chez les femmes (28 ans) par rapport aux hommes (30 ans), une majorité de célibataires, environ 75 %, 70 % au chômage (41 % étant inscrits à l'ANPE). Plus de 56 % d'entre eux se sont soumis à des cures de sevrage, 53 % ont déjà été incarcérés (60 % pour les hommes et 37 % pour les femmes).

Les produits consommés

Les modes de consommation montrent que les toxicomanes recrutés sont très dépendants : 99 % ont consommé de l'héroïne en produit principal au cours de leur vie et 66 % de la cocaïne. Au moment de l'entretien, ils sont respectivement pour ces deux produits 85 % et 30 % à en consommer.

Actuellement, 77 % des personnes consommant de l'héroïne et 68 % des usagers de cocaïne utilisent la voie intraveineuse.

Pour les consommateurs d'héroïne, l'ancienneté de la toxicomanie remonte au début des années 80 pour 56 % d'entre eux et pour 16 % à une période antérieure.

Un schéma à peu près identique est retrouvé pour les consommateurs de cocaïne. Une proportion de 22 % des toxicomanes mentionne une substitution médicalement prescrite, avec, cependant, un certain flou sur la notion de ce terme, puisque des médicaments non habituellement considérés comme entrant dans ce cadre, tels que le Rohypnol® ou l'Antalvic®, ont été déclarés par les toxicomanes .

Parmi ceux-là, 26 % sont sous méthadone, respectivement 25 % et 6 % sous Moscontin® et Skenan®, 31 % prennent du Temgésic® et enfin les autres de l'Antalvic® (2 %), du Rohypnol® (2 %) et d'autres médicaments (12 %).

Dépistage et statut sérologique

Les proportions de personnes ayant recouru aux tests de dépistage sont très importantes : 88 % pour le VIH et 72 % pour l'hépatite B aussi bien que pour l'hépatite C. Ces dépistages sont relativement récents car ils datent, dans 50 % des cas, de 1995, c'est-à-dire de moins d'un an par rapport au recueil de données.

La séropositivité des personnes dépistées est respectivement de 23 % pour l'hépatite B, de 48 % pour l'hépatite C et de 20 % pour le VIH. Parmi les personnes dépistées, 39 % sont séronégatives pour les trois maladies et 6 % sont séropositives aux trois.

Enfin, si l'on n'observe aucune différence de la séroprévalence entre les sites pour l'hépatite C, en revanche, les différences sont plus importantes en ce qui concerne la séroprévalence pour le VIH et l'hépatite B. Ainsi, pour le site de Marseille, on trouve 37 % de séropositifs pour l'hépatite B et 36 % pour le VIH alors qu'à Metz, ces chiffres sont respectivement de 14 % et 5 %. Dans ce dernier site, seul 1 % sont séropositifs pour les trois maladies alors qu'à Marseille, ils sont 20 %.

Les pratiques d'injection

L'utilisation de la seringue est majoritaire dans tous les sites, mais les autres voies d'administration (fumette et sniff) sont aussi beaucoup utilisées à l'exception de Marseille, où l'utilisation de la voie intraveineuse est quasi systématique. Parmi ceux qui ont utilisé une seringue, 22 % ont abandonné cette pratique, la plupart au cours de l'année précédant le recueil de données. 13 % de l'échantillon n'ont jamais eu recours à la voie intraveineuse.

Au cours des sept derniers jours, alors que les usagers déclarent avoir besoin en moyenne de 40 seringues par semaine, les toxicomanes se sont procuré en moyenne 8 seringues en pharmacie et 20 seringues dans des programmes d'échanges de seringues - les deux seules façons de se procurer des seringues neuves à coup sûr. La réutilisation de sa propre seringue est la règle (75 %) et le nombre de réutilisations est de 2 à 4.

Cependant, 12 % disent avoir déjà réutilisé la seringue des autres et 19 % déclarent avoir prêté des seringues qu'ils avaient eux-mêmes utilisées, ce qui caractérise les pratiques où le risque de transmission est possible. Mais le " partage ", notion finalement assez mal définie, ne consiste pas seulement dans le prêt ou l'emprunt d'une seringue, il peut s'agir aussi du partage du matériel nécessaire à l'injection. Ainsi, le produit injecté, la cuillère, le coton, le citron et l'eau sont largement partagés (de 54 % à 70 %) montrant une vigilance bien moindre à l'égard de ce matériel alors que l'utilisation d'une seringue " personnelle " (neuve ou réutilisée personnellement) semble être dominante.

Les pratiques sexuelles

Pour l'hépatite B et le sida, le risque de contamination provient aussi de relations sexuelles non protégées. Les toxicomanes interrogés sont sexuellement actifs pour la plupart d'entre eux puisque 57 % déclarent un partenaire régulier, dont 39 % sont toxicomanes. Seuls 15 % d'entre eux disent ne pas avoir eu de relations sexuelles au cours des douze derniers mois. Le préservatif est plus utilisé par les toxicomanes qui se savent séropositifs (43 %) que par ceux qui se savent séronégatifs (15%), l'utilisation du préservatif étant jugée par les usagers comme beaucoup moins prioritaire que celle d'une seringue neuve. L'usage du préservatif chez les 35 % des femmes de l'échantillon qui rapportent un travail sexuel régulier ou occasionnel n'est pas systématique, puisque 23 % d'entre elles ne l'ont pas utilisé avec tous leurs clients lors de la dernière nuit.

Un décalage semble donc exister entre la gestion du risque de transmission sanguine, de mieux en mieux pris en compte, et la gestion encore imparfaite du risque de transmission sexuelle.

Cependant, et bien que l'utilisation du préservatif reste faible, on constate qu'elle est pertinente dans la mesure où elle tient compte à la fois du propre statut sérologique pour le VIH de la personne interrogée et du statut sérologique du partenaire. Ainsi, les personnes dont la sérologie est positive pour le VIH (et cela n'est pas du tout vrai pour les sérologies hépatiques), déclarent dans 72 % des cas utiliser le préservatif avec un partenaire dont la sérologie est négative pour le VIH, mais dans 47 % des cas si le partenaire est lui aussi séropositif.

L'ensemble des toxicomanes se déclarent d'ailleurs très bien informés sur le sida alors qu'ils ne sont que 39 % en ce qui concerne les hépatites.

Cette étude, destinée à être répétée, est intéressante à plus d'un titre :

Des analyses complémentaires utilisant des méthodes d'analyse multivariées permettront de mieux connaître et, peut-être, d'individualiser les facteurs expliquant les variations géographiques des sérologies pour les trois maladies, en particulier en relation avec l'ancienneté de la toxicomanie, l'utilisation de la voie intraveineuse, les "partages" de seringues et d'autres matériels utilisés.

Elles permettront, entre autres, de mieux caractériser l'histoire et la trajectoire de ces toxicomanes, de comparer les toxicomanes recrutés en institution avec ceux recrutés dans la rue, de dégager des typologies d'usagers, ou de mettre en évidence des modifications des comportements relatifs au risque de contamination par voie sanguine et sexuelle avec la connaissance du statut sérologique.

Enfin, cette étude servira de mesure de référence pour l'ensemble des caractéristiques recherchées, d'autant plus que cette première enquête se situait à un moment où les politiques de réduction des risques, notamment par les traitements de substitution, étaient à leur début.


(1)Ingold F., dir; IREP (Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance)
Etude multicentrique sur les attitudes et les comportements des toxicomanes face au risque de contamination par le VIH et les virus de l'hépatite,
IREP, Paris, 1996 -retour-

(2)Le recrutement des toxicomanes de rue, assez difficile car il nécessite de rencontrer les toxicomanes dans des lieux ouverts et publics, ce qui ne facilite pas les entretiens, s'est effectué selon la méthode " boule de neige ".
Le recrutement des toxicomanes sur sites institutionnels s'est réalisé en essayant autant que possible de se rapprocher, au sein de chaque établissement, d'un tirage aléatoire de l'échantillon sur la base des cahiers de rendez-vous.
Le recueil de données a débuté à la fin juin 1995 et s'est poursuivi jusqu'au mois d'avril 1996. Un questionnaire d'environ une heure était rempli lors d'un entretien avec un enquêteur spécialement formé pour cette tâche. Il portait sur les thèmes suivants : le dépistage, les comportements sexuels, la consommation de drogues, les sociabilités, la relation aux institutions, les caractéristiques sociales et l'état de santé. -retour-