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SWAPS nº 30

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VHC: Améliorer la prise en charge des usagers de drogues

Prévalence du VIH et du VHC chez les usagers marseillais

par Julien Emmanuelli et Marie Jauffret-Roustide

En l'absence de données comportementales chez les usagers de drogues depuis 1998, l'Institut de veille sanitaire (InVS) a proposé de mener une étude transversale sur les fréquences et les déterminants des pratiques à risque vis-à-vis du VIH et de l'hépatite C (VHC) chez les usagers de drogues (UD). Bien que la taille de l'échantillon (n=166) et la nature de cette étude (une phase pilote réalisée à Marseille de septembre 2001 à juin 2002) incitent à une certaine prudence dans l'interprétation des résultats, son originalité principale est de procéder à une mesure objective de la prévalence du VIH et du VHC chez les usagers de drogues grâce à un prélèvement de sang capillaire sans restitution des résultats. Résumé des données spécifiques au VHC.

Différence déclaratif/biologique
La prévalence déclarative et biologique du VIH est de 22% (36/156). Chez les moins de 30 ans, on note l'absence de toute séropositivité (0/35). La prévalence déclarée du VHC est de 51,6% (81/157) contre 72,6% par le test sérologique sur buvard (93/128). 30% des sujets positifs au VHC sur le sang capillaire (27/91) ont ainsi déclaré ne pas être contaminés par ce virus. Contrairement au VIH, la prévalence du VHC chez les UD de moins de 30 ans est de 43% (13/28). Ces 27 faux-négatifs ne se distinguent du reste de l'échantillon ni par l'âge ni par le sexe, et plus de la moitié disent vivre dans des conditions précaires (40% en logement stable). Par rapport à l'échantillon global, ces personnes considèrent moins souvent l'hépatite C comme une maladie grave (81,5% versus 92%). Enfin, les usagers déclarant avoir sniffé des produits dans le dernier mois sont rares dans cette sous-population (7,4%).

Un peu plus de la moitié des sujets séropositifs au VHC sont suivis médicalement. Pour ceux testés négativement, seules 40% des dates du dernier test négatif sont disponibles (67/166). Deux tiers (65%) de ces tests remontent à plus de six mois. Cette proportion n'est plus que de 30% (5/15) chez les sujets injecteurs actifs pour lesquels cette date existe (15/36). On enregistre une confusion entre les raisons et le contexte du test: outre le recoupement partiel entre la proposition "bilan de santé" (35% des répondants) et celle en relation avec les problèmes de santé (8,4% des répondants), les causes principales de test semblent également liées à des situations de dépistage "passif" (c'est-à-dire proposé plutôt que demandé, voire parfois réalisé à l'insu des personnes) regroupées dans la catégorie "autres raisons" (26,5%), parmi lesquelles l'incarcération représente 39% des réponses, la grossesse, l'hospitalisation et le sevrage chacune 10%.

Difficultés d'accès au traitement
Il n'existe pas vraiment de données solides sur la perception de l'hépatite C par les UD. L'étude Coquelicot, qui a consacré quelques questions à ce sujet, montre que l'hépatite C représente une maladie grave pour 92,3% des répondants (153/166) et que 77% (128/166) pensent que cette maladie peut être traitée efficacement avec des traitements. Parmi les raisons qui peuvent expliquer pourquoi les usagers qui en ont besoin n'accèdent pas à ces traitements (plusieurs réponses possibles étaient proposées), la moitié des personnes interrogées (80/166) évoquent des craintes autour du protocole thérapeutique : crainte des effets secondaires liés à l'interféron (62/166), des examens à subir (44/166) et/ou crainte des injections (18/166). 12% (19/166) évoquent également les perceptions globalement négatives du traitement et 19% (31/166) l'absence de confiance dans l'efficacité du traitement. 16% (27/166) estiment que cette difficulté tient aussi à la "personnalité des usagers de drogues" : manque de volonté, de motivation ou d'envie de se soigner, sentiments de peur ou de honte qui empêchent de faire les démarches ou de parler du problème, indifférence ou négligence qui fait que la maladie n'est pas considérée comme une priorité de santé ou comme un problème tout court. Le manque d'information concernant la maladie et les traitements sont cités dans 3% des cas (5/166). Il est intéressant de noter les distinctions entre les représentations que les usagers déclarent avoir eux-mêmes de l'hépatite C et celles qu'ils attribuent aux autres usagers, ce qui peut être interprété comme une volonté de se distinguer du reste de la population des usagers de drogues.

Recommandations
Sous réserve d'ajustements mineurs, cette phase pilote démontre la faisabilité d'une telle étude et son extension possible à d'autres grandes agglomérations. La bonne acceptation du prélèvement de sang au doigt constitue un résultat très encourageant pour la suite du protocole. A Partir de 2003, l'étude Coquelicot sera donc étendue (Lille, Strasbourg, Paris, Ile-de-France, Bordeaux, Marseille), toujours sous la responsabilité scientifique de l'InVS avec un financement de l'ANRS.
Ces résultats préliminaires suggèrent un impact notable des actions et messages de réduction des risques sur le VIH (absence de séropositivité avant 30 ans) mais de portée très limitée sur le VHC dont la prévalence élevée chez les jeunes UD laisse supposer un risque de contaminations important dès le début de l'usage. Au-delà de biais de déclaration probables, ils confirment également l'évolution des tendances récentes chez les UD : chute des consommations des produits illicites au profit des produits de substitution et des médicaments psychotropes, et baisse importante de l'injection.

En plus de maintenir un niveau d'accessibilité suffisant au matériel d'injection stérile, ces premières données incitent d'ores et déjà à mettre un accent particulier sur l'accès au dépistage et aux soins qui prenne en compte les réticences des usagers à se faire tester pour le VHC et à se faire soigner pour leur hépatite. En effet, le dépistage VHC étant souvent appréhendé comme une démarche "longue et fastidieuse", une proposition de test réalisé au sein même des structures fréquentées au quotidien pourrait y remédier. Dès lors, il est important d'envisager les modalités d'utilisation de ce test dans le cadre des programmes de prévention afin d'améliorer la prise en charge globale des publics exposés. De plus, les usagers peuvent hésiter à se faire prendre en charge pour leur hépatite en raison de représentations négatives autour du protocole thérapeutique, et ce d'autant plus que la fréquente coïnfection VIH-VHC et les conditions de vie précaires de la plupart de ces personnes rendent complexe leur prise en charge médicale.

  • Menée avec le soutien méthodologique de l'Institut national d'études démographiques (INED) et le financement de l'Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS), l'étude Coquelicot a pour objectif de tester sa faisabilité (recueil de sang au doigt, recours à des enquêteurs professionnels et aux médecins généralistes), de décrire les situations à risque liées à la consommation de drogues et aux comportements sexuels, d'identifier les principaux déterminants de la prise de risque, et d'estimer la prévalence du VIH et du VHC chez les UD.
  • La collecte des données s'est déroulée à Marseille auprès de 166 UD recrutés dans 15 structures de prévention, de soins et d'hébergement pour UD et 10 cabinets de médecine de ville (CMV) entre le 22 avril le 3 juin 2002. Le taux de participation est de 71%. Le taux d'acceptabilité du prélèvement sanguin est de 83%.
  • L'échantillon est constitué de 70,5% d'hommes, l'âge moyen est de 34,1 ans. 60% d'entre eux (99/166) ont fait de la prison au moins une fois dans leur vie, dont 9% ont poursuivi les injections en prison. L'habitat peut être considéré comme stable pour 61,2% (101/166). Enfin, 37,3% des répondants bénéficient du RMI (62/166), tandis que 8,4% se disent sans ressource.
  • Respectivement 15,6% (26/166) et 14,5% (24/166) des UD disent avoir injecté ou sniffé des produits dans le mois précédant le recueil des données. Durant cette période, 80% d'entre eux ont consommé des produits de substitution (méthadone, Subutex®), 50% des benzodiazépines, et 25% des produits illicites. 70% des répondants sont polyconsommateurs avec un nombre moyen de 2,6 produits consommés dans le dernier mois.

Nous remercions les dispositifs qui ont participé au recueil des données : centre de soins AMPTA, hébergement AMPTA, bus methadone MDM, local MDM Mission réduction des risques, équipe de rue MDM Centre-Ville, équipe de rue MDM quartiers, AIDES PES, Protox, Unité de substitution Hôpital Ste-Marguerite, Point Marseille - SOS DI, Entracte - SOS DI, Sleep'in consultation, Sleep'in équipe de rue, centre Casanova, intersecteur des pharmacodépendances et Autre Regard.
Et les médecins généralistes : Dr Arnoulet, DrBerria, Dr Betti, Dr Chiatte, Dr Federici, Dr Martin, Dr Matteï, Dr Nusimovici, Dr Philibert.
Nous remercions également Asud-Marseille, la Mission Sida toxicomanie, la DDASS-13, les CDAG pour leur participation au comité de pilotage