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SWAPS nº 30

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VHC : Améliorer la prise en charge des usagers de drogues

Les obstacles de la clinique quotidienne

par Gilles Pialoux

S'il est une spécificité de l'hépatite C en France, c'est probablement la sous-estimation actuelle - tant par les pouvoirs publics que par les prescripteurs - d'une différence notable observée entre les résultats des essais thérapeutiques et ceux issus de la clinique quotidienne, hors essais donc. Plusieurs études mettent l'accent sur ce qui s'oppose, objectivement ou subjectivement, à une prise en charge efficiente de l'infection par le VHC chez les usagers de drogues, à la différence de ce qui est observé dans les grands essais de phase III.

L'étude de Grando-Lemaire et al. parue récemment dans Gastroentérologie clinique et biologique* illustre parfaitement les difficultés rencontrées dans une population de toxicomanes fréquentant un centre spécialisé ambulatoire du "9-3". Cette enquête, menée en Seine-Saint-Denis, entre juillet 1997 et septembre 2000, démontre, en effet, que sur 404 toxicomanes ayant consulté dans un centre spécialisé (51% de consommateurs excessifs d'alcool, 94% de substitués, 23% de coïnfectés par le VIH, données qui pèsent dans l'interprétation des résultats), 60% seulement acceptent une sérologie de dépistage (84% de sérologies positives !) et encore 68% seulement un simple dosage des enzymes hépatiques.
La ponction biopsie hépatique (PBH), souvent présentée comme le "seul" obstacle aux soins hépatologiques du toxicomane n'arrive qu'en troisième place de ces obstacles avec tout de même 70% d'acceptation (88/120). Au bout du compte, si le traitement est indiqué une fois sur deux (47/88), seules 5 personnes atteintes par le VHC atteindront l'objectif thérapeutique de "réponse virologique prolongée". Ce résultat (225 VHC+/5 guéris) devrait logiquement permettre de conclure à l'inefficacité de la prise en charge du VHC dans ce type de population d'usagers de drogues. Pourtant, au-delà du simple constat d'échec, cette étude francilienne soulève bien des pistes de progrès. A commencer par l'effort de dépistage qui, comme le soulignent Damien Lucidarme et Bernard Filoche dans leur éditorial, "ne se résume pas à l'effort de pédagogie de l'injection aseptique", en ce sens que "tout ce qui orientera vers un usage non parentéral des drogues contribuera à diminuer le risque viral tant qu'une vaccination (ndlr: qui demandera des dizaines d'années sans doute !) ne sera pas disponible".

On le sait, la France est en retard en ce qui concerne la prévention du VHC dans la population des usagers de drogues. Comme elle est en retard dans la promotion de la recherche pharmacologique ne serait-ce qu'en matière de produits - drogues ou substitution - non injectables. Sans compter le non-développement des altérations à la prise de sang (sérologies VHC salivaires ou capillaires) et aux alternatives à la ponction biopsie hépatique type Fibrotest®. Il semble donc que, d'obstacles en obstacles, l'incidence de nouvelles contaminations par le VHC demeure supérieure aux guérisons, qu'elles soient spontanées ou thérapeutiques. C'est ce que l'on appelle une épidémie "non contrôlée".

L'étude Coquelicot (voir l'article "Prévalence du VIH et du VHC chez les usagers marseillais" dans ce numéro) en est, pour sa part, au stade d'étude pilote. Non sans apporter des renseignements précieux obtenus auprès de 166 usagers de drogues recrutés dans 15 structures de prévention marseillaises où, tout d'abord, il apparaît que la prévalence déclarée de séropositivité VHC est bien inférieure à la séropositivité réelle sur buvard (51,6% versus 72,6%). Avant 30 ans, la séropositivité VHC est de 43% et celle du VIH de zéro, ce qui atteste d'une différence notable d'impact des messages respectifs de réduction des risques.

Troisième étude, en cours d'évaluation qui entend apporter sa contribution à la compréhension et à l'amélioration des parcours diagnostiques et thérapeutiques des personnes atteintes (ou à risque) par le VHC : Gymkhana, initiée par le Groupe de recherche ville-hôpital (Gervih). Le but en est d'identifier et d'analyser les obstacles au test de dépistage du VHC, au bilan paraclinique, à la PBH dès lors qu'il existe une indication, à l'initiation du traitement... et de distinguer qualitativement les obstacles relevant du soignant de ceux propres à l'usager. Une centaine de médecins, de ville (80) et d'hôpital (21), ont participé à cette enquête. Durant une semaine, tous les patients consultants ont été inclus. Parmi ceux-ci (4935 patients), 86,2% présentaient "au moins un facteur de risque de VHC" tels que déterminés par le Gervih.
Parmi eux, 40% seulement avaient déjà bénéficié d'un dépistage de l'hépatite C (28,2% de séroprévalence). Parmi les obstacles à la prise en charge, on peut citer :
- la prise de sang (7,9%) ;
- la réalisation d'examens sanguins (9,6%) ;
- la consultation du spécialiste (16,2%) ;
- la prescription de la PBH (35,4%) ou sa réalisation (13,2%) ;
- la mise en œuvre du traitement (15%).

On l'a compris, en dépit des progrès thérapeutiques indiscutables, la prise en charge du toxicomane VHC+ en France reste en retrait. Dans quelle attente ?
Celle d'un rassemblement pluridisciplinaire de toutes les énergies et volontés soignantes, comme le préfigure la consultation spécifique mise en place au CHU de Nice (voir l'article "Une consultation de psychiatrie spécialisée au CHU de Nice" dans ce numéro) ? S'agit-il d'un problème d'information, de formation des médecins prescripteurs ? De la prise en charge politique d'une question avant tout sanitaire ? Comment, enfin, réduire l'écart entre la prise en charge des usagers de drogues et des non-usagers VHC+ ?


* Gastroentérologie clinique et biologique, 2002 ; 26 :1077 - 1079