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SWAPS nº 2

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Espace Médecin

Injections de buprénorphine : interrogation sur une pratique

par Alain Mucchielli

Bien qu'aucune donnée validée, ou a fortiori publiée, ne soit mise à disposition des praticiens, il semble que l'injection de buprénorphine haut dosage(Subutex®) soit assez fréquente. L'ampleur de la pratique et ses effets sur la santé et le devenir de l'usager sont encore peu abordés, peu évalués et finalement entourés d'un certain mystère. Une telle pratique marque en tout état de cause l'adaptation d'une partie des usages de drogues à la nouvelle cartographie des produits de substitution. L'injection de buprénorphine, bien que n'entraînant pas d'overdose, peut être associée à une certaine morbidité, notamment en raison d'un risque emboligène mal évalué à ce jour.Une enquête téléphonique effectuée dans le réseau REPSUD 06, auprès de 18 médecins généralistes, échantillon aléatoire de 75 correspondants du réseau (voir encadré), a montré une assez forte proportion d'injecteurs.

L'enquête a été effectuée sur le mode " Enquête un jour donné ".

Le médecin coordinateur du REPSUD 06 a appelé une seule fois 75 médecins généralistes de l'agglomération niçoise travaillant dans le réseau d'après une liste alphabétique. Dans les quatre heures du travail d'appel (14 h à 18h), 18 médecins étaient présents à leur cabinet et ont répondu.
Ceux qui n'étaient pas présents à leur cabinet personnellement au moment de l'appel ont été sortis de la liste d'appel. Il n'a pas été fait de deuxième appel.

Tous les médecins, contactés personnellement, ont accepté de répondre à la question : " Combien avez- vous de patients sous Subutex et combien s'injectent-ils encore le médicament ? "

Cela a donné un total de 156 patients et un pourcentage d'injecteurs de 16 %. Ces données n'ont évidemment pas valeur de statistiques, même à l'échelon régional.

La première analyse pose la question du deuil de la seringue et appelle d'autres interrogations :

  1. S'agit-il d'une bonne indication de substitution, notamment par rapport à l'inclusion dans un programme Méthadone ? La demande du patient est-elle bien analysée ? Est-il d'accord pour commencer un traitement de substitution qui sera nécessairement long et demandera un arrêt de la consommation d'opiacés ?
  2. La prescription de Subutex ® est-elle adaptée à la demande ?
    En effet, l'expérience clinique fait apparaître que la poursuite de l'injection est parfois en rapport avec un sous-dosage en buprénorphine. Des patients peuvent compenser leur manque de confort physique (petits états de manque répétés au cours de la journée) par des injections itératives. Dans ce cas, il suffit au médecin d'augmenter progressivement les doses quotidiennes à 8, 10, 12 ou 16 mg pour voir les injections s'arrêter. À l'inverse, la posologie peut s'avérer trop forte.
    Le type de produits utilisés dans le passé, le profil psychologique devraient rentrer en ligne de compte dans la détermination des posologies.
  3. Les consultations sont-elles assez rapprochées ?
    De multiples entrevues permettront de faire le point sur le vécu et d'affiner le diagnostic psychiatrique du patient. La question du rapport à la seringue et de son " deuil impossible " sera abordée avec l'aide d'un intervenant qualifié. L'aide d'un spécialiste (psychiatre, psychologue, psychanalyste) peut être envisagée avec le patient.
  4. Est-il utile d'établir un mode de délivrance du Subutex® adapté à la situation du patient : dose journalière, monoprise quotidienne devant le pharmacien ?
    Des prises bi ou tri-quotidiennes peuvent être plus adaptées au profil du patient. En plus ou au-delà d'une prescription de Subutex®, des conseils sur les risques des injections de buprénorphine, l'utilisation de seringues propres, etc., peuvent faire partie du discours sans chercher à se cacher derrière des principes moralisateurs.
  5. Quand doit-on poser la question du relais par un programme "méthadone" en cas d'injection de buprénorphine ?