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SWAPS nº 2

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La substitution au quotidien

Femmes enceintes héroïnomanes et buprénorphine

par Xavier Aknine

Nous rapportons ici l'expérience d'un médecin de Seine-Saint-Denis, confronté à la question de la dépendance aux opiacés et de la substitution durant la grossesse de femmes toxicomanes. Sans constituer une réponse définitive, ces deux observations illustrent les problèmes susceptibles d'être rencontrés (difficultés, géographiques ou individuelles, d'accès au centres de délivrance de la méthadone, consultation tardive du médecin).

Le choix de la buprénorphine, plutôt que la méthadone en tant que traitement de substitution, a été fait dans la mesure où, à la période pendant laquelle ces deux patientes ont consulté, la méthadone n'était pas disponible dans le département de la Seine-Saint-Denis. La seule possibilité aurait été d'adresser les patientes au centre Pierre-Nicole à Paris, qui accueille des femmes enceintes toxicomanes et délivre de la méthadone. Toutefois, cette solution a été écartée par les patientes pour des raisons d'éloignement géographique. Par ailleurs, ces deux patientes ayant consulté durant le deuxième trimestre de la grossesse, il n'était pas possible d'envisager un sevrage brutal qui aurait pu entraîner des risques d'accouchement prématuré. Cet ensemble de faits nous a donc conduits à la prescription de buprénorphine à ces deux patientes, sachant qu'aucune tératogénicité n'avait été observée jusqu'alors.

Observation 1 :

Une femme de 27 ans, toxicomane à l'héroïne par voie IV a fait une fausse couche spontanée lors de sa première grossesse en 1994.

Début 1995, elle est à nouveau enceinte et consulte en vue d'obtenir une prescription de Temgésic® (nous sommes avant l'A.M.M. de la buprénorhine haut dosage - Subutex ® - qui intervient le 12 Février 1996 N.D.L.R.) afin de mener à bien sa grossesse et d'arrêter les prises d'héroïne. Je lui propose donc de la prendre en charge parallèlement au suivi gynécologique assuré à la Protection maternelle et lui prescris du Temgésic® à la dose de 2 mg par jour par voie sublinguale. La patiente observe ce traitement pendant toute sa grossesse, à l'exception d'un épisode où elle s'est injectée la poudre diluée du comprimé de Temgésic®.
L'accouchement a lieu à 37 semaines d'aménorrhée par voie basse sans complication. Le nouveau-né, de sexe masculin, pèse 3,400 kg et ne présente, à ce jour, aucune malformation évidente. L'administration de Temgésic® à la mère est poursuivi en post-partum. Au deuxième jour de vie, l'enfant présente des trémulations diffuses associées à une diarrhée et des vomissements entraînant rapidement une déshydratation, symptômes en rapport avec un syndrome de sevrage aigu. Un traitement par morphinique per os (Elixir parégorique®) est institué pour quatre semaines à doses dégressives pour diminuer les symptômes.
La mère entre dans un programme de substitution (cette fois sous Subutex®) et accepte d'entreprendre une psychothérapie.

Observation2 :

Une femme âgée de 28 ans, enceinte de cinq mois, usagère d'héroïne par voie nasale, déjà mère de deux enfants, me consulte pour la première fois en septembre 1995.

Elle craint les conséquences de l'usage d'héroïne pour son futur bébé et demande un traitement pour arrêter l'héroïne.
Je lui prescris du Temgésic® à la dose de 1,2 mg par jour par voie sublinguale. Elle suit ce traitement durant toute sa grossesse. L'accouchement a lieu par voie basse à 38 semaines d'aménorrhée sans complication. Le nouveau-né est une petite fille de 3,200 kg présentant des paramètres obstétricaux normaux. Un syndrome de sevrage apparaît au deuxième jour de vie, moins spectaculaire que dans le premier cas, qui nécessitera un traitement par morphine durant un mois. Ces deux cas montrent tout l'intérêt d'une bonne coordination entre les équipes de maternité, de pédiatrie et le médecin de famille et la P.M.I. pour une prise en charge efficiente d'une femme enceinte toxicomane.
De plus, la préparation des parents avant l'accouchement, qui est toujours une période déstabilisante, est très importante. Ce travail doit être mené par un personnel compétent au sein d'une unité spécialisée capable d'accueillir une mère toxicomane avec son enfant pour assurer un soutien après l'accouchement. Ce type de structure pourrait permettre d'éviter des décisions de placement précipitées.
Enfin, ces deux cas posent la question du syndrome de sevrage du nouveau-né à la buprénorphine durant toute la grossesse.Dans les deux cas, le produit n'a pas été responsable de malformation f oetale avec toutes les réserves liées au très faible effectif de patientes étudiées.


Note :

D'autres équipes ont rapporté des expériences parcellaires de traitement de substitution durant la grossesse, notamment lors de congrès francophones.
Parmi elles, les services de gynécologie et de pédiatrie de l'hôpital Arnaud de Villeneuve, à Montpellier (E. Mazurier et collaborateurs) ont rapporté six observations de mères, âgées de 24 à 31 ans, ayant une toxicomanie ancienne (entre 2 et 15 ans) et ayant accouché sous buprénorphine entre juillet 1994 et juillet 1995,. Il s'agissait donc de la forme Temgésic® de la buprénorhine. Les six grossesses ont pu être menées à terme. Le syndrome de sevrage observé chez l'enfant, coté selon le score de Finnegan (> ou = à 8), débute entre 6 et 48 heures de vie. Cette équipe française a effectué un traitement par élixir parégorique et/ou chlorpromazine durant une période moyenne de 11,5 jours.
En septembre 1996, date de l'analyse des observations, cinq enfants sur les six vivaient avec leur mère. Quatre mères étaient toujours sous buprénorphine, deux étaient sous méthadone.
Marc Reisinger, de Bruxelles, a rapporté quatre cas de femmes ayant aussi accouché sous buprénorphine. Pour cet auteur, il serait " recommandé de remplacer la méthadone par la buprénorphine durant la grossesse, préférentiellement entre le troisième et le sixième mois de grossesse ".
Seules des études prospectives permettront de confirmer la bonne tolérance et l'absence d'effets tératogènes de la buprénorphine chez la femme enceinte dépendante des opiacés.