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SWAPS nº 27

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Etat des lieux

Méthadone : les recommandations

par Catherine Caron

"En 2001, six ans après la publication de l'AMM de la méthadone, 12000 personnes sont soignées à l'aide de ce médicament. En 2001, cinq ans après la publication de l'AMM du Subutex®, plus de 80000 personnes sont soignées à l'aide de ce médicament" : Tel est l'avant-propos du rapport sur l'accès à la méthadone en France commandé par Bernard Kouchner, alors ministre délégué à la Santé, et réalisé par Marie-José Augé-Caumon, Jean-François Bloch-Lainé, William Lowenstein et Alain Morel.
Au terme de leur travail, les auteurs proposent une série de recommandations visant à développer et à pérenniser ce qui existe et qui marche, ainsi qu'à corriger ce qui fait défaut ou ne marche pas.
Ces propositions ont également pour objectif d'officialiser, de clarifier et d'organiser la politique de santé publique en matière de traitement de substitution en s'appuyant sur les comités de suivi départementaux. Institués par la circulaire de mars 1995, ces comités devront prendre réellement la place déterminante qui leur était impartie à l'origine. Ainsi, leurs missions, leur composition, leur fonctionnement et les modalités de leurs travaux devront faire l'objet d'une actualisation officielle.

Améliorer l'accessibilité...
Les experts préconisent d'accroître le nombre de traitements par la méthadone en créant de nouveaux sites de primo-prescription et de dispensation. Il s'agit également d'améliorer l'accessibilité et la répartition démo-géographique de ces sites.
Pour les centres spécialisés existants, les auteurs conseillent d'augmenter le nombre de patients lorsque cela est possible et de recruter des primo-prescripteurs en s'appuyant sur un système d'accréditation. Cette mission reviendra aux comités départementaux de suivi qui seront chargés d'accréditer les médecins volontaires n'exerçant ni en centre spécialisé ni à l'hôpital. En l'absence d'accréditation, la primo-prescription par un médecin généraliste ou un spécialiste ne serait alors validée qu'après l'obtention d'une seconde signature d'un médecin de CSST, d'un hospitalier ou d'un praticien accrédité. Les experts prévoient, par ailleurs, d'ouvrir les centres à un exercice libéral accessible aux médecins de ville et, plus généralement, de favoriser l'intégration des professions libérales (médecins généralistes, pharmaciens, infirmières...).
L'accent est mis sur l'intérêt des examens biologiques urinaires et sanguins tant dans la démarche diagnostique qu'à titre d'outil thérapeutique. Dans cette optique, les tests rapides et simples (bandelettes, buvards...) devront être évalués de sorte à généraliser, le cas échéant, leur utilisation. Quant au recours à la méthadonémie, il apparaît essentiel lors des changements de posologie, notamment lorsque d'autres traitements interférant dans le métabolisme de la méthadone doivent être instaurés (traitement antirétroviraux, antituberculeux...) ou en cas de prescription d'une posologie élevée.

L'accroissement des possibilités de dispensation du traitement passe par l'engagement d'un plus grand nombre de pharmaciens et la simplification des procédures administratives de dispense (harmonisation de la durée des prescriptions, possibilité de chevauchement, suppression du carnet à souches de commande pour le pharmacien, etc.). De plus, le rapport plaide en faveur d'une primo-dispensation réalisable aussi bien en officine de ville, qu'en service hospitalier ou en centre spécialisé, en maintenant cependant l'obligation de mentionner sur chaque prescription le nom et l'adresse du pharmacien.

Sur le versant législatif, les auteurs prônent une révision de l'ensemble des textes sur les stupéfiants, y compris des accords européens, avec un éclairage spécifique pour les traitements de substitution (problématique des chevauchements, des pertes et des vols des traitements, des voyages et déplacements, de la durée très prolongée des traitements...). Ils appellent de leurs vœux une remise à plat de la loi du 31/12/1970 dans le but d'actualiser l'ensemble de la législation et de faire évoluer les représentations comme les pratiques dans un sens moins discriminatoire.

... les soins et le confort

L'amélioration des soins doit, par ailleurs, être poursuivie en milieu carcéral, en assurant les mêmes droits et choix de traitement à l'ensemble des détenus et en préparant la continuité de la prise en charge à la sortie de prison.
Les experts n'oublient pas le confort du patient qui pourrait être amélioré par des présentations légères, discrètes et aisément transportables. Pour ce faire, ils envisagent la mise sur le marché de nouvelles présentations telles que les formes sèches, les doses unitaires plastiques, formes à bas (2mg) et haut dosage (80mg), la méthadone sans sucre. Il est tout aussi urgent de réfléchir à un cadre légal pour d'autres traitements de substitution : sulfate de morphine, dérivés codéïnés et opiacés injectables.
L'ensemble de ces dispositions visera à garantir l'accès à la méthadone dans tous les départements, avec le choix pour le patient entre trois portes d'entrée :
- un réseau ville (primo-prescription, dispensation et suivi en ville) ;
- un réseau établissement de santé ;
- un réseau de centre spécialisé.
Ces réseaux offriront une accessibilité, une diversité et une souplesse propices à des passages de l'un à l'autre, selon des modalités adaptées aux besoins du patient.

Pour unifier les pratiques, les experts réclament l'organisation dès que possible d'une conférence de consensus. Enfin, pour évaluer les résultats de la substitution, diffuser les savoirs en la matière et susciter des travaux de recherche clinique, les auteurs du rapport insistent sur la nécessité de créer une Agence nationale de recherche en addictologie (ANRA) dont les structures seraient calquées sur celles de l'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS).