Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 25

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Etat des lieux

Prisons: la réduction des risques à petits pas

par Julien Emmanuelli

Fin 1997, une mission santé-justice s'est penchée sur le problème de la réduction des risques de contamination par le VIH et le VHC en milieu carcéral. Outre de cerner les risques et le niveau d'exposition des personnes détenues à ces virus, l'objectif de ce groupe de travail* était également d'apprécier l'effectivité et l'efficacité des moyens de prévention déjà existants afin de proposer une stratégie de réduction des risques adaptée à la situation carcérale.

Dans un premier temps, la mission a procédé à l'inventaire des données disponibles en France sur les différents virus, les comportements à risques, les cas de contamination et la mise en œuvre des orientations de prévention en détention, augmenté secondairement d'un état des lieux international sur ces questions1 . Devant la rareté des données existantes, deux études ont ensuite été commandées à des prestataires de recherche extérieurs. La première2 , de type quantitatif, sur la prévalence des virus et des comportements à risque en détention, ainsi que sur les contraintes pesant sur la faisabilité des programmes de réduction des risques. La seconde3 explorant d'un point de vue sociologique la problématique de la prise de risque (liée à l'injection et à la sexualité), les représentations que les usagers s'en font et la manière dont ils la gèrent. Des travaux institutionnels4 ont progressivement parachevé la constitution de cette somme documentaire sur les risques de transmission virale en détention. La mission a également auditionné un grand nombre de chercheurs et d'organismes associatifs oeuvrant dans le champ de la détention et/ou de la réduction des risques. Ces témoignages ont ensuite été enrichis des échanges que la mission a suscités avec les différents corps de métiers intervenant en détention autour de leur perception des problèmes de santé des personnes détenues, des répercussions sanitaires de la détention, ainsi que des comportements à risques et des mesures de prévention mises en place sur leurs sites respectifs. Sur la base de ce matériel hétérogène, une réflexion s'est enfin engagée en vue de faire des recommandations dans les domaines de la réduction des risques infectieux en détention.

Des risques de transmission réels
En premier lieu, il ressort de ces travaux que les prisons sont des lieux à haute prévalence du VIH et des hépatites virales, principalement du fait de la forte proportion des usagers de drogues par voie intraveineuse qui y sont incarcérés. A cet égard, il apparaît que la prison est de moins en moins perçue comme un "lieu de décroche", même provisoire, pour les usagers incarcérés. La polyconsommation y est courante et les médicaments, prescrits ou non, y ont une forte valeur marchande. L'héroïne est présente mais semble moins consommée que les autres produits et de façon moins fréquente qu'à l'extérieur. La voie nasale est un mode d'administration fréquemment utilisé, tandis que l'injection semble plus marginale. Selon les différentes études disponibles, on observe cependant qu'entre 20 et 40% des usagers interrogés déclarent s'être injecté au moins une fois des produits en détention, certains précisant même qu'il s'agissait pour eux d'une initiation à ce mode d'administration. Chez ceux qui poursuivent les injections en détention, elles sont moins fréquentes mais souvent réalisées dans de mauvaises conditions d'hygiène, incluant notamment des partages et des réutilisations multiples des seringues.
Bien qu'elles soient peu avouables dans le cadre de la détention, les pratiques sexuelles, contraintes, consenties ou prétendument consenties, apparaissent nombreuses : 8% des 1200 usagers détenus interrogés par l'ORS (Observatoire régional de la santé) PACA déclarent des rapport hétérosexuels et 1% des rapports homosexuels. Dans ce contexte, l'utilisation du préservatif est peu fréquente.
Par ailleurs, si le piercing semble assez peu répandu, le tatouage demeure une pratique encore bien présente. Enfin, d'autres pratiques courantes tenant à l'utilisation commune du matériel d'hygiène constituent également un risque potentiel de transmission des virus. Au regard des prévalences élevées des maladies infectieuses et de l'existence des comportements sus-décrits, les risques de transmission des maladies infectieuses sont donc réels en détention et les cas de contamination probables.

Une prise en charge déficiente
Considérant ensuite les orientations relatives à la prévention des risques infectieux en milieu carcéral, la mission estime que le bilan de leur mise en place apparaît mitigé. Les actions de formation des personnels pénitentiaires, encore trop peu fréquentes (surtout chez les personnels de surveillance), ne semblent agir que partiellement sur les représentations liées aux maladies transmissibles. Les mesures de dépistage et de vaccination, encouragées par la circulaire du 5 décembre 1996, mériteraient d'être renforcées. La moitié des personnes détenues n'a en effet jamais bénéficié d'un dépistage du VIH. Quant au dépistage VHC, il semble encore moins fréquent. Or, l'ORS-PACA a montré qu'une proportion notable de personnes incarcérées ignoraient leur séropositivité et échappaient ainsi à toute forme de prise en charge. Il est probable que le moment de l'accueil où sont proposés ces dépistages ne constitue pas une période opportune, compte tenu de la fragilité psychologique des arrivants. Par ailleurs, la plupart des personnes détenues n'a jamais été vaccinée (ou de façon incomplète) contre le VHB.
Déjà peu identifiée par les personnels pénitentiaires, la prophylaxie post-exposition au VIH semble encore moins connue des détenus comme en témoigne le faible nombre de procédures mises en œuvre à ce jour. Cette sous-utilisation peut également traduire une appréhension des usagers quant au caractère répréhensible des actes qui peuvent être à l'origine de la prise de risque.
Les insuffisances rencontrées dans la mise à disposition de préservatifs révèlent la difficulté qu'il y a à aborder, au sein de la détention, le thème de la sexualité, tant du côté des détenus dont une proportion importante ignore de surcroît que les préservatifs sont disponibles et en libre accès, que de celui des surveillants pris entre le devoir de faire respecter le règlement et le besoin de laisser une marge d'intimité à la personne détenue. Certains semblent ainsi considérer le dispositif comme une "stratégie ambiguë permettant à l'administration de se donner bonne conscience face à un problème qui dérange".
Globalement, le dispositif de prise en charge de la toxicomanie en détention apparaît déficient. Les traitements de substitution sont peu mis en œuvre, quand ils ne sont pas simplement interrompus. La proportion de personnes détenues suivant un traitement de substitution est particulièrement faible au regard du nombre d'usagers d'opiacés incarcérés. Le sevrage semble être la principale réponse des services de santé en matière de prise en charge de la toxicomanie. Cette situation peut conduire certaines personnes détenues dépendantes à poursuivre leur consommation en détention.
Bien que largement accessible dans les établissement pénitentiaires, l'eau de Javel semble encore insuffisamment utilisée à des fins de décontamination de matériel ayant été en contact avec du sang (matériel d'injection, rasoirs...).

Des recommandations multiples
Au regard de ces constats, la mission préconise donc l'amélioration des mesures existantes en repensant le cadre de proposition du dépistage des différents virus et de la vaccination contre l'hépatite B (renouvellement de l'information en cours de détention, instauration d'une visite médicale de sortie...), en facilitant l'accès aux traitements de prophylaxie post-exposition (informer et sensibiliser les personnels pénitentiaires et les détenus...), en affinant l'offre de l'eau de Javel (sensibiliser personnels et détenus à l'utilisation de l'eau de Javel à des fins de décontamination, tout en explicitant les conditions de son efficacité dans ce cadre), en améliorant l'accessibilité au préservatif avec lubrifiant (implanter des distributeurs automatiques en divers lieux, élargir sa distribution au-delà du seul service médical, faire figurer le préservatif en tant que produit cantinable, clarifier la réglementation sur la question de la sexualité en détention, etc.), ainsi qu'en développant les traitements de substitution (initiation de traitements à la méthadone, formations des équipes sanitaires et pénitentiaires sur la substitution...) et les actions d'éducation à la santé.
En plus de discuter l'offre de prévention existante, la mission s'est aussi penchée sur le principe d'introduire des programmes d'échange de seringues (PES) en détention. Sur la base des données publiées, la mission constate tout d'abord que les PES mis en place de manière expérimentale dans les prisons de plusieurs pays européens donnent des résultats plutôt positifs (diminution du partage des seringues et amélioration de l'état de santé des participants) sans que des effets pervers soient observés. Ces expériences ont cependant bénéficié d'un contexte favorable, tant au niveau national qu'au niveau de l'établissement pénitentiaire au sein duquel elles se sont déroulées. En outre, la méthodologie employée par les évaluateurs ne permet pas d'apprécier l'efficacité réelle ni l'impact global de ces programmes, notamment sur les modes de consommation. Enfin, des trafics de seringues ont été signalés, laissant supposer des comportements de partage et de réutilisation malgré l'offre de matériel stérile. Dans le contexte français, la mission juge la mise en place de PES en détention prématurée. Le manque d'effectivité des mesures déjà préconisées met en évidence un défaut de compréhension, voire d'acceptation, de la politique de réduction des risques en milieu pénitentiaire par l'ensemble des personnels. De surcroît, certaines personnes détenues interrogées par Resscom à ce sujet déclarent ne pas comprendre le sens d'une telle mesure en prison. De plus, l'efficacité de cette mesure apparaît incertaine, notamment en ce qui concerne les risques de constitution de réseaux d'échange de seringues et de reprise de l'injection chez certaines personnes. Enfin au regard du cadre juridique actuel qui prohibe tout usage de drogues en milieu libre comme en milieu carcéral, de l'objet même de la peine et des missions du personnel de surveillance, la pertinence de la mesure est discutée. Si elle ne recommande pas l'introduction d'une telle mesure, la mission n'exclut cependant pas que la question soit réexaminée à moyen terme5.

Inscrire les actions dans une approche globale
La stratégie de mise en œuvre de ces recommandations repose d'abord sur leur large communication6, afin que les professionnels de terrain s'approprient pleinement les objectifs poursuivis. Dans le même temps, il est tout aussi important de suivre les évolutions et tendances en détention, notamment en ce qui concerne le VHC, les comportements à risques et la mise en œuvre de la prévention.
Cela suppose également de mobiliser et d'impliquer les services déconcentrés aux différents échelons. Il est donc prévu d'organiser des journées de sensibilisation des différents relais et d'accompagner cette démarche par des actions de formation . De plus, afin de faciliter la mise en œuvre des mesures de réduction des risques et de surmonter d'éventuelles difficultés, le groupe de travail propose de mettre en place sur quelques sites un référent en prévention des risques infectieux en milieu carcéral.
Pour développer efficacement la politique de réduction des risques en détention, la mission insiste enfin sur la nécessité d'en inscrire les actions dans une approche de santé plus globale incluant hygiène individuelle et collective, restauration collective, encellulement individuel et équipement des cellules. La mise en place, à titre expérimental, d'unité de vie familiale apparaît également une évolution à favoriser pour aborder et améliorer la question de la sexualité en détention. Au-delà, il est indispensable d'améliorer les conditions de prise en charge des personnes toxicomanes au sein des établissements pénitenciers et de développer les possibilités offertes aux personnes détenues pour investir le temps de la détention.



*Ce groupe de travail était composé de représentants des administrations pénitentiaire et de la santé, de personnes travaillant au sein de différents établissements pénitentiaires (médecins d'unité de consultation de soins ambulatoires, responsables d'antenne toxicomanie, personnels des services pénitentiaires d'insertion et de probation, directeurs de maison d'arrêt) et d'un médecin épidémiologiste de l'Institut de veille sanitaire œuvrant dans le champ de la réduction des risques.
1) "Usage de drogues, sexualité, transmission du VIH,VHB,VHC et réduction des risques en prison à travers le monde",
J. Emmanuelli,
Revue de littérature InVS, septembre 1997
(disponible dans les annexes du rapport ou sur le site de l'InVS: www.invs.sante.fr)
2) "Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral: prévalences des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral",
Rapport ORS-PACA, M. Rotily et coll., 1998.
3) "L'amplification des risques chez les usagers de drogues: prison-polyconsommation-substitution",
Rapport Resscom, P. Bounhik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé, 1999.
4) "La santé en prison: un cumul des facteurs de risques",
Ministère de l'emploi et de la solidarité,
"Etudes et Résultats"
MC. Mouquet, M. Dumont, MC. Bonnevie,
1999.
"Enquête sur les traitements de substitution en milieu pénitentiaire",
I.Tortay, H. Morphini, C. Parpillon, F. Bourdillon,
mars 1998.
"Caractéristiques sociales, consommations et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d'échange de seringues en France",
InVS-INSERM,
J. Emmanuelli, F. Lert, M. Valenciano, 1999.
5) Le ministre délégué à la Santé a annoncé à l'automne 2001 la mise en place prochaine d'un groupe de travail sur l'introduction à titre expérimental d'un PES au sein d'un établissement pénitentiaire français. A suivre, donc.
6) Rapport disponible dans son intégralité sur le site du ministère de la Justice: www.justice.gouv.fr/publicat/parution.htm
7) Rencontre nationale du 19 décembre 2001, organisée par la Mildt sur le thème de "l'amélioration de la prise en charge des usagers de drogues incarcérés", avec les services déconcentrées de la DGC, DHOS et DAP.