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SWAPS nº 24

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Note de lecture

Californie: 33 ans d'addiction reconstitués

par France Lert

La troisième vague de suivi d'une cohorte constituée de 1962 à 1964 au sein du "California civil addict program", programme de réhabilitation obligatoire sur décision judiciaire pour des délinquants dépendant de l'héroïne, révèle la longueur de la durée de dépendance, entrecoupée de périodes d'abstinence.

Des entretiens tous les 10 ans
Cette année, sont publiés les résultats de la troisième vague de suivi (1996-97)1 de cette cohorte revue antérieurement en 1975-76 et 1985-86. Elle est constituée de 581 hommes âgés au recrutement de 25,4 ans: l'âge moyen de début de l'héroïne était 18 ans, âge auquel 80% des inclus avaient déjà eu des problèmes avec la justice. Ce groupe était composé d'une majorité d'Hispaniques (56%), d'un bon tiers de Blancs (37%) et de 7% d'Afro-Américains. Tous les 10 ans, des entretiens en face-à-face ont été réalisés dans les bureaux de l'université de Californie mais aussi en prison, à domicile ou dans un lieu au choix du sujet. Les hommes non-incarcérés fournissaient un échantillon d'urine à la fin de chaque entretien. Cet entretien biographique portait sur l'ensemble des aspects de la vie personnelle, sociale ou familiale, la délinquance et l'usage de produits. Les données judiciaires et l'information sur le décès étaient collectées par ailleurs.
A partir de ces données, les auteurs reconstituent l'histoire de l'addiction sur une période de 40 ans (1956-1996). En 1996-97, 96% des survivants ont été localisés dont 242 ont été interrogés, 31 ont refusé ou étaient dans l'incapacité de répondre, 24 étaient perdus de vue, les 284 autres étant décédés.
L'étude évalue donc l'évolution sur le long terme de:
- la mortalité;
- la dépendance définie comme l'usage pendant 30 jours consécutifs au moins d'héroïne, de cocaïne ou d'un autre opiacé;
- l'abstinence définie comme la non-consommation sur 30 jours ou plus;
- la consommation quotidienne d'alcool;
- la santé: autodéclaration des maladies infectieuses (hépatite, infection VIH, MST) et incapacité définie comme "toute incapacité physique empêchant de travailler";
- les symptômes psychiatriques évalués par la Hopkins symptom check-list.

Des résultats pessimistes
Au bout de 33 ans, 48% sont morts, 22% sont abstinents, 7% consomment de l'héroïne quotidiennement, 2% en consomment irrégulièrement, 6% sont en maintenance à la méthadone, 4% incarcérés, et la situation n'est pas documentée chez 12%. Parmi les 284 décès, 21,6% sont dus à des overdoses ou des empoisonnements, 15,2% à une hépatite, 11,7% à un cancer, 11,7% à une maladie cardio-vasculaire, 19,5% à des morts violentes (accident, homicide ou suicide). Trois décès sont dus au sida. En prospectif, la mortalité est associée à l'incapacité, à la consommation d'alcool, à l'ancienneté de la consommation d'héroïne et à l'âge.

Dans le groupe survivant en 1996-97, la durée entre la première et la dernière consommation au cours de la vie varie de 0,8 an à 50,4 ans avec une moyenne de 30 ans et un écart-type de 12 ans. La durée d'abstinence continue varie de 0 à 36 ans avec une médiane de 3,4 et une moyenne de 9,5 ans. Entre 50 et 60 ans, la moitié seulement des survivants de la vague de 1996-97 avaient des tests urinaires négatifs pour l'héroïne. Le risque de reprise de la consommation diminue avec la longueur de la période d'abstinence. Ainsi, bien que beaucoup d'usagers aient cessé de prendre de l'héroïne pendant des périodes relativement longues, moins de la moitié (46,7%) ont été, au cours de la période, abstinents pendant plus de 5 ans. Ceux qui ont cessé de consommer pendant au moins 5 ans ont moins d'invalidité, moins de troubles psychologiques, consomment moins d'alcool, de tabac, de marijuana, ont plus souvent un emploi, et sont moins impliqués dans la délinquance.
Dans ce groupe, la maintenance à la méthadone, mise en place en 1970 en Californie, a concerné chaque année moins de 10 % des individus. L'analyse faite sur le suivi à 24 ans avait montré une réduction de l'usage d'héroïne chez les personnes ayant été en traitement.

Une condition chronique à très long terme
Cette étude, qui bénéficie d'un taux de suivi quasiment exhaustif (soulignant au passage la possibilité de suivre des usagers de drogue même dans un pays de forte mobilité comme les Etats-Unis), met en exergue la gravité extrême et la longue durée de la dépendance à l'héroïne mais aussi l'alternance de périodes d'abstinence et de reprise de la consommation très tard dans la vie. Les changements importants se produisent dans la première décennie du suivi après l'acmé de la consommation et de la délinquance qui correspond aux actes délinquants conduisant à la mesure de justice. Ces résultats très pessimistes doivent bien sûr être resitués dans le contexte d'une cohorte portant sur des personnes sous mesure de justice en Californie, avec une offre thérapeutique et sociale sans doute très restrictive et qui, malheureusement, n'est pas décrite dans l'article. Pour autant, on a longtemps parlé du processus de maturation qui aurait vu, dans des temps meilleurs, les toxicomanes cesser leur consommation au bout d'un certain temps par un processus quasi naturel et spontané. Les données rassemblées ici ne montrent aucun phénomène de ce type. Ces données montrent aussi qu'il n'y a pas de transfert vers la dépendance à l'alcool, comme cela est souvent avancé, car ce sont ceux qui continuent l'héroïne qui en consomment le plus, comme d'ailleurs des autres produits.
L'article laisse un peu le lecteur sur sa faim à la fois quant à l'exploitation des informations -que l'on devine beaucoup plus riches- qu'aux analyses présentées. Sans doute faut-il se reporter aux nombreuses publications antérieures. Cette cohorte observationnelle, qui ne cherchait pas à mettre en évidence l'effet des traitements et des prises en charge, souligne cependant la nécessité de concevoir la prise en charge comme celle d'une condition chronique à très long terme accompagnée d'atteintes somatiques et psychologiques graves.


1) "A 33-year follow-up of narcotics addicts",
Y-I Hser, V.Hoffman, C.E. Grella, M.D. Anglin,
Archives of general psychiatry 2001,58,503-508.