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SWAPS nº 22

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Note de lecture

L'injection de buprénorphine

par France Lert

Les informations sur le système français d'offre de traitement de substitution -même lorsqu'elles datent de 1997- éveillent une grande curiosité à l'étranger par sa flexibilité, la faiblesse des contrôles formels et la place dominante de la buprénorphine commercialisée en France sous le nom de Subutex®.

La revue britannique Addiction a ainsi publié en 2001 un article sur le recours aux diverses formes d'offre de seringues réalisée à Marseille en septembre 1997(1) centré sur l'injection du Subutex®: pour mémoire, un questionnaire était passé auprès des clients fréquentant pendant 3 jours consécutifs 32 pharmacies, 4 programmes d'échange de seringues et 3 distributeurs automatiques. 343 usagers ont répondu avec un taux de réponse moyen de 71%. Parmi ces injecteurs, 198 (57,7%) avaient injecté la buprénorphine, une partie (116; 33,8%) injectaient aussi héroïne ou cocaïne, mais 82 (23,9 %) n'injectaient que le Subutex®, une partie importante d'entre eux étant en traitement de substitution. Ce sous-groupe se caractérise par sa jeunesse, une fréquence accrue des injections, mais moins de pratiques à risque.
Parmi le groupe des injecteurs, une partie importante (119) n'avait accès à la buprénorphine que sur le marché parallèle: ceux-ci étaient plus souvent sans emploi, polytoxicomanes, avaient plus de comportement à risque que ceux suivis dans un cadre thérapeutique.

Une population particulière

On assistait donc, à l'époque de l'enquête, à une alimentation importante de la consommation par voie injectable par le marché parallèle, et il existait dès cette époque un groupe non-négligeable d'injecteurs exclusifs de la buprénorphine. Cette constatation amène les auteurs à évoquer en recommandation un cadre plus strict pour la prescription et la délivrance du produit et l'addition de naloxone à la buprénorphine pour bloquer les effets de celle-ci en cas d'injection.

Cette recommandation s'appuie ici sur les résultats d'une enquête auprès des seuls injecteurs avec une proportion importante de sujets fréquentant les PES et les distributeurs. C'est donc -ce que reconnaissent d'ailleurs les auteurs- une population particulière. Les taux observés dans cette étude ne s'appliquent pas à toute la population des personnes prenant des médicaments de substitution. Depuis, les observations comme les études ont cependant confirmé l'ampleur du phénomène d'injection et de circulation sur le marché de rue. Face à cette situation, les propositions sont-elles les plus adaptées ?

En France, comme dans d'autres pays d'Europe, la substitution comme principe de prise en charge des traitements de la dépendance aux opiacés s'effectue dans un modèle de réduction des risques: il s'agit de déplacer la consommation de produits illicites, plus dangereuse, plus irrégulière compte tenu de la précarité des conditions de vie des usagers, plus volontiers associée à la délinquance et à la marginalité sociale, vers un cadre dans lequel l'utilisation d'un produit moins dangereux, la facilité d'accès, et la régularité de la consommation évitent les overdoses, améliorent le confort de vie des usagers, stabilisent la situation sociale, réduisent la participation aux activités délinquantes.

Plus de contrôle?

Il reste que l'injection d'un produit non-injectable provoque des lésions sérieuses et que l'existence de ce marché parallèle risque de disqualifier le traitement de substitution. La réponse à la question du trafic et de l'injection par rapport aux objectifs est-elle dans plus de contrôle?

L'existence d'une distribution de Subutex® hors officine correspond certes à un trafic mais aussi à un système de troc, de dépannage ou d'entraide lié aux pratiques sociales des usagers qui poursuivent avec le Subutex® des modes d'échange existant entre eux pour toutes sortes de biens et de services. Elle tient aussi, et sans doute plus encore en 1997 qu'aujourd'hui, aux difficultés pour certains usagers à franchir le parcours d'obstacles que constitue l'obtention de droits effectifs à la Sécurité sociale, à s'inscrire dans un processus qui implique d'affronter les institutions de soins avec lesquelles ils ont pu avoir de mauvaises expériences. Parcours qui implique aussi de changer de produit, de s'éloigner du groupe des usagers, de se confronter à des problèmes sociaux et personnels. La familiarisation avec les produits de substitution dans la rue est souvent un premier pas vers une entrée en traitement plus tard. Ici les programmes de substitution bas seuil (pas le bas seuil de la négligence mais celui de la porte ouverte sur le trottoir) ont un rôle majeur à jouer. La consommation de rue réduit sans doute les risques d'overdoses et d'injection à risque: dans l'étude sur les programmes d'échange de seringues (2) en 1998, cette réduction des risques apparaissait nettement.

Un phénomène fréquent

L'injection focalise les préoccupations concernant le Subutex®. Il est évident que dans une population d'acquéreurs de seringues, on trouve une proportion importante d'injecteurs de Subutex®. Ce phénomène peut être attribué à de multiples facteurs qui se conjuguent sans qu'on connaisse leur contribution respective: l'addiction au geste qui reste le mode principal de consommation en France, une dose prescrite insuffisante, une mauvaise information du sujet sur la prise sublinguale, des doses fractionnées là où il faudrait une prise quotidienne unique, un dialogue insuffisant entre le médecin et la personne sur les problèmes posés par les produits et l'inadaptation de la buprénorphine à cause de ses propriétés pharmacologiques, en particulier la quasi-absence d'effets ressemblant à ceux de l'héroïne ou des agonistes. Il n'est donc pas certain que ce soit du côté d'un encadrement plus strict ou de l'adjonction de naloxone aux comprimés de Subutex® que se trouve la solution. Marché parallèle et injection du Subutex® ne peuvent être envisagés isolément ni du point de vue des effets des traitements de substitution pour les personnes dépendantes qui les utilisent, ni du point de vue de la stratégie de santé publique qui définit l'offre de soins.

On ne le dira jamais assez, un traitement de substitution est un traitement dans sa dimension même de substitution. Le médecin doit ajuster le produit prescrit, la dose, les mesures complémentaires (médicales, psychologiques ou sociales) à la situation, à la demande et à la tolérance de chaque individu. L'offre et la réglementation sont aujourd'hui trop étroites pour permettre cet ajustement initial et les réajustements ultérieurs. La situation doit pouvoir être discutée entre le médecin et l'usager en évoquant explicitement les usages d'autres produits ou l'injection alors qu'ils sont souvent soigneusement évités. Substituer un médicament à des drogues, c'est admettre qu'il s'agit bien d'une substitution, que celle-ci doit être bien faite mais qu'elle ne résout pas toutes les composantes de la dépendance et en tout cas pas tout de suite. Les autres problèmes de la dépendance ne seront modifiés que par un processus indirect, progressif. La substitution n'est pas, en tout cas dans la conception de réduction des risques, un conditionnement pour changer les comportements. D'où le refus du système de sanctions qui conditionnerait la prescription à des tests urinaires.

Repenser la prise en charge

Un autre point dans l'amélioration des effets des traitements de substitution est évidemment la stratégie d'utilisation des médicaments disponibles: la séquence buprénorphine puis méthadone en cas d'échec, médecin généraliste puis centre spécialisé, qui s'est imposée de fait, est-elle une stratégie adaptée pour favoriser la transition de la consommation chaotique de produits "de rue" à une consommation à visée thérapeutique ? Aujourd'hui, on n'y voit pas très clair car on n'est plus dans le modèle sur lequel a été conçu le modèle de la maintenance: il ne s'agit plus de substituer un médicament opiacé à l'héroïne fut-elle injectée, mais de substituer un médicament opiacé dans un cadre thérapeutique à une polyconsommation dans laquelle entrent de l'héroïne de rue, des benzodiazépines, de la cocaïne, de l'alcool et déjà des médicaments opiacés chez des personnes qui cumulent les difficultés sociales et les troubles psychologiques.

L'effort à faire porte donc sur des aspects différents, la compréhension et la représentation de la notion de traitement de substitution par tous les acteurs du champ (autorités sanitaires, judiciaires ou policières, professionnels de santé ou de la réduction des risques, usagers), la définition au sein d'une politique de traitement renouvelée de la place des différentes formes d'offre et des différents médicaments disponibles, la recherche par les scientifiques et les cliniciens de nouvelles méthodes de prise en charge qui tiennent compte de la toxicomanie telle qu'elle est aujourd'hui, la revalorisation du traitement des toxicomanes par les professionnels de santé: la reconnaissance de la substitution comme traitement.



1 - Obadia Y. et al.
"Injecting misuse of buprenorphine among French drug users"
Addiction, 2001, 96, 267-272
2 - Marciano M., Emmanuelli J., Lert F.,
Unsafe injection practices among French drug users,
Addiction, 2001