Santé
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SWAPS nº 21

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INDIA 2001

Sharan, l'autosupport à l'indienne

par Isabelle Célérier

A deux pas du Red Fort, au bord des eaux saintes de la Yamuna, le Yamuna Bazar. Deux parcs et un immense taudis fait de bicoques parfois avec des murs en dur mais plutôt de bric et de broc et le plus souvent de simples bâches, où vivent la plupart des toxicomanes de la ville. Un dédale de ruelles, un nuage permanent de mouches, de poussière, des tas d'ordures, l’eau opaque et stagnante, l’odeur... où s’entassent des milliers de gens. C’est là qu’est installé le drop-in center (DIC) où Sharan propose tout aussi /bien soins de base, counselling, préservatifs, substitution orale, et programme d'échange de seringues aux usagers qui vivent dans les parcs du Yamuna Bazar, sans aucune hygiène de vie.

Le seul PES de la ville
Le seul drop-in center et le seul PES de Delhi, où 45% des usagers injectent, essentiellement de la buprénorphine et des cocktails pharmaceutiques. A raison de 15 roupies (2,50 francs) le shoot de buprénorphine et 60 pour celui d'héroïne (4 roupies pour les seringues, en vente libre en pharmacie ou dans la rue), très peu (3%) injectent, en effet, du brown sugar. En Inde, la plupart des médicaments sont vendus en pharmacie -moyennant un petit "bonus"- sans prescription médicale. Sous forme injectable (0,3 ou 0,6mg), la buprénorphine est largement utilisée par la population pour lutter contre la douleur et largement prescrite par le corps médical. Plusieurs compagnies pharmaceutiques locales en produisent sous forme injectable, 2 seulement en comprimés. Quand il ne s'agit pas de buprénorphine, le cocktail en vogue associe diazépam+Advil®+Phenergan® (une ampoule de chaque, mélangées dans une petite bouteille). Car outre le prix, "ces cocktails sont plus faciles à shooter, explique David. On n'a pas besoin de chauffer, ni d'utiliser de citron comme avec le brown. On peut même se passer de filtre si nécessaire..."

Comme tous ceux qui travaillent pour l'association, David est un ex-usager. Sorti d'un "rehab center", comme on dit là-bas -un "centre de réhabilitation", autrement dit l'abstinence après 3 jours de traitement pour lutter contre le manque-, dans lequel il était resté 14 mois, il a intégré l'équipe de Sharan en 1995. Né de parents Népalais, dans les montagnes à Darjeeling, il était venu à Delhi à 17 ans pour faire ses études. Mais suite aux "mauvaises rencontres" faites à l'école, il plonge pendant 14 ans (dont 4 passés dans l'un des 2 parcs de Yamuna Bazar). "J'ai fini complètement à la rue. Je pensais que j'allais mourir, comme ça, sans rien."

L'avant-poste
Aujourd'hui, c'est lui qui organise la visite du drop-in center ouvert il y a 2 ans. "Au départ, raconte-t-il, on recevait 130 à 150 personnes par jour pour l'échange de seringues et 35 pour la buprénorphine. Aujourd'hui, c'est l'inverse: 115 viennent pour une substitution orale et 30-35 pour l'échange de seringues. Si nous sommes passés de 150 clients pour le PES au départ à 30-35 aujourd'hui, c'est qu'ils se sont mis à la substitution orale et qu'ils ont arrêté d'injecter. Ils se sont réintégrés, retravaillent, ont renoué avec leur famille..."
Un des succès du DIC, "l'avant poste" comme on aime à dire chez Sharan: 3 petites pièces en dur de 2 m sur 2, 3 sur 4 pour la plus grande.
La première, un peu à l'écart, pour les soins de base (antibiotiques, paracétamol, sels de réhydratation orale, antibiotiques, antidiarrhéiques...), avec pour seul mobilier une table, une chaise, un lavabo et un lit d'auscultation.

Un peu plus loin, au "bupre counter", Kush attend les "clients". Une table, un tabouret, un banc, un ventilateur et sur la table, les boîtes d'Addnok® (0,2;0,4; et 2mg). "La dose dépend de l'individu, explique Kush. Quand un nouveau arrive, on discute avec lui, on lui présente le programme en précisant bien que nous ne sommes pas un centre d'abstinence mais que nous faisons seulement de la réduction des risques. Puis on l'envoie voir le médecin qui évalue ses besoins avec lui et prescrit un dosage (2 à 4mg en moyenne)".
Chaque client dispose ainsi d'une "carte verte" où figure sa prescription pour 15 jours à l'issue desquels il doit revoir le médecin. "Il n'y a pas de limitation ni dans le dosage, ni dans le temps, mais on essaye de le faire diminuer", voire décrocher.
Dinesh arrive avec sa "carte verte". Kush, compte les comprimés les met dans un sachet, les pile, et tend le tout à Dinseh qui avale aussitôt la poudre et doit ensuite rester au moins 5 minutes dans la pièce pour s'assurer que la mixture ne sera pas recrachée pour être injectée.
"Avant, raconte Kush, ils emportaient les comprimés pour les shooter et nous avions de gros problèmes d'abcès". Pendant longtemps, le seul dosage disponible était, en effet, de 0,2mg et il fallait leur donner 10 à 20 comprimés.
Il y a deux ans, "on voyait 70-80 abcès par jour, se rappelle David. On n'en voit plus que 20-25 aujourd'hui." Un autre succès pour l'association qui ne reçoit aucune aide du gouvernement. "La seule aide nous vient de la Communauté européenne pour financer l'achat de la buprénorphine".

"Ici, il n'y a rien"
Alors qu'en France, l'insuffisance éventuelle du dosage moyen quotidien (8mg) est régulièrement évoquée, avec 2 à 4 mg, les patients du Yamuna Bazar ne seraient pas, selon Kuh, "sous-dosés" "Quand ils demandent une substitution c'est qu'ils veulent arrêter. Ce n'est pas notre programme, c'est le leur. S'ils veulent augmenter les doses, ce n'est pas un problème". Seul argument pour expliquer le dosage moyen français: "notre brown sugar est certainement moins pur que le vôtre"! Ou, plus sérieusement: "Vous venez d'un pays où il y a la Sécurité sociale, des traitements et des médicaments. Ici, il n'y a rien. Alors il n'y a pas d'histoire de sous-dosage. Quand certains clients s'en vont, ils finissent toujours pas revenir parce qu'à part les "rehab centers", c'est la seule chose que nous avons à leur offrir".
Dans la pièce en face, le PES, où l'échange n'est pas obligatoire mais où certains ramènent leurs seringues usagées tandis que l'équipe de Sharan tente au mieux de récolter celles qui traînent. Au pied de la table, le "récupérateur", une boîte en ferraille, toute rouillée, découpée en son haut.
Dans un coin, l'infirmier, ganté, assure les soins locaux et donne des antibiotiques pour traiter les abcès qui sont incisés sur place par le médecin quand il vient (3 fois par semaine). "Certains s'injectent directement dedans".
A peine passées les 5 minutes nécessaires à l'ingestion de sa buprénorphine, Dinesh traverse l'étroite ruelle et vient chercher ses seringues (2 ou 5 ml pour les cocktails)...Au mur, un nid pour les oiseaux.

Un peu plus loin, au bord du fleuve, certains "clients" sont là. Une vingtaine au total à discuter, passer le temps, sans accorder la moindre importance aux déchets qui défilent au fil de la Yamuna dans laquelle ils se lavent ou lavent leurs haillons. Un lieu de regroupement où Sharan tente d'organiser régulièrement des réunions d'information. "On leur donne des informations pour shooter plus safe, explique David. Par exemple de ne pas injecter dans la cuisse, vers le bas, mais plutôt dans le bras, vers le haut, des informations sur les MST, le VIH, l'hygiène de base...A certaines périodes, ils repartent dans leurs montagnes et on ne sait pas ce qu'ils prennent pendant ce temps-là".
A quelques pas de là, au bord du fleuve, des bûchers où les Hindous viennent brûler leurs morts (une cinquantaine chaque jour) Faute d'argent pour acheter le bois nécessaire à l'incinération, les corps des usagers seront, eux, simplement balancés au fil de l'eau...

Mené dans 5 villes indiennes, le programme de prévention et de traitement du VIH et des MST chez les usagers de drogues et leurs partenaires mis en place par Sharan répond à 4 objectifs principaux: réduire la diffusion du VIH et des virus des hépatites B et C; amener à des changements de comportement pour réduire les risques; améliorer la qualité de vie et réduire les activités criminelles; et enfin offrir un traitement de substitution.
Le drop-in center de Delhi est ouvert de 9h30 à 16h00 et reçoit entre 140 et 160 personnes par jour.
L'équipe est composée de 21 personnes (dont 2 ou 3 seulement ne sont pas des ex-usagers) dont 2 médecins et 8 infirmiers.
En tout, 350 personnes (âgées de 14 à 40 ans) sont inscrites dans le programme.
Sur 200 clients testés, 45% étaient séropositifs pour le VIH et 40% pour le VHC.