Santé
Réduction des Risques
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SWAPS nº 21

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Reportage

Homnibus: bienvenue à bord

par Florence Arnold-Richez

Mis en service il y a un an par l'hôpital Jean Verdier de Bondy au nom de l'AP-HP, cet "espace médico-social" sur roues va au devant des populations les plus en difficulté de trois communes de Seine-Saint-Denis: Bondy, Aulnay-sous-bois, Sevran. Le but: favoriser l'accès aux droits sociaux et aux dispositifs de soins des personnes les plus fragilisées, et les orienter vers les structures et personnels de santé et du travail social de la ville.

" Vous avez envie de parler à quelqu'un, vous cherchez à vous soigner, à avoir des informations sur vos droits? Vous voulez un conseil, une orientation médicale et sociale? Vous connaissez quelqu'un qui a besoin d'être aidé?...." Alors, bienvenue à bord de l'Homnibus, tout bleu, "affrété" par l'AP-HP et offert par la Fondation RATP pour servir de "structure de première ligne" dans ce département de Seine-Saint-Denis qui cumule tant de handicaps sociaux: le 9-3, comme disent les "gamins" de ce nord de Paris, qui regroupe 12,60% de la population francilienne (dont 85% ont moins de 60 ans contre 78% pour l'ensemble de la France), avec un taux de natalité supérieur au reste du pays (16,8% contre 12,76%), comme celui des chômeurs (12% contre 9% pour le reste de la France), et du nombre de RMIstes (40 270 bénéficiaires sur 978 957).

Précaires parmi les précarisés
Bien entendu, c'est aussi la région de la banlieue parisienne où l'accès aux soins est le moins bien assuré, les populations en difficulté avec l'argent et l'emploi l'étant peut être plus encore avec les démarches médicales et administratives. "Avec les problèmes de santé, on entre dans l'intimité de gens qui en sont souvent à la survie plus qu'à la vie. Et quand il faut aborder la santé elle-même, il faut pouvoir s'adapter aux modes de compréhension des populations auxquelles on s'adresse: pour parler du sida à des Africains, par exemple, il faut d'abord annoncer et expliquer les infections opportunistes, qui "passent" beaucoup mieux que la maladie elle-même…. Et quand on dit que le préservatif protège, on est parfois entendus comme si on avait dit que le préservatif décontaminait! Et c'est ainsi que de jeunes mères séropositives remplissent un préservatif de leur lait pour le décontaminer avant de le donner à boire à leur bébé!", explique Denis Serrano, le responsable éducateur, chargé au nom de FIRST(*) d'une mission de conseil et de formation auprès de l'équipe médico-sociale de l'Homnibus. "Plus des deux tiers des utilisateurs de l'Homnibus ne fréquentent pas les institutions sanitaires et sociales du département. Ils ont peur, se méfient des contrôles, de la dénonciation, de l'humiliation, du rejet", commente le Dr Hervé Touitou, médecin généraliste, responsable de l'ECIMUD de l'Hôpital Jean Verdier, et coordonnateur du projet. Une enquête réalisée par le Centre de prévention sanitaire et sociale (CPSS) de la Caisse primaire d'Assurance maladie de Bobigny, portant sur 33 000 consultants reçus entre 1997 et 1999 (53% de femmes, 47% d'hommes), a montré, par exemple, que le taux de chômage des consultants était de 22,4%, et que 25% des 15-19 ans ne consultaient pas de médecin alors qu'ils en avaient besoin. En cinq ans, le CPSS a ainsi accueilli, examiné et orienté plus de 50000 personnes, et réalisé 11251 bilans de santé gratuits en l'an 2000. Un bilan intéressant mais insuffisant lorsque l'on sait que 65 % des patients qui se tournent vers ce genre de dispositifs médico-sociaux, avaient avant abandonné tout recours aux soins curatifs ou à des médicaments pour des raisons financières (enquête Précar, Inserm). Un effort important mais qui passe à côté de ces populations plus que précarisées, précaires, avec lesquelles il faut parvenir à établir un premier contact médical, avant d'engager une vraie démarche de soins et d'insertion sociale.

Etablir un premier contact
Au départ, l'Homnibus associait l'équipe médicale de l'AP-HP, Hôpital Jean Verdier de Bondy, et l'association CCFEL du 93, inscrite pour sa part dans les actions de réduction des risques liés aux pratiques d'injection de drogues par voie intraveineuse et à certains comportements. L'équipe de l'Homnibus avait d'emblée fait le constat qu'il fallait répondre à de nouveaux besoins et aux incessantes demandes qui se faisaient jour dans la rue, dans les quartiers, dans les cités: comment soigner ses dents, éviter les grossesses indésirées, se protéger des maladies sexuellement transmissibles, comment mieux se nourrir, gérer sa consommation d'alcool…Lorsqu'une équipe de travailleurs sociaux intervient dans la rue, il lui est bien difficile de faire le tri: soins primaires ou secondaires, groupe de parole, prévention des dommages occasionnés par l'injection intraveineuse, prise en charge des pathologies liées à la dépendance ou conduites addictives etc. "Les populations touchées ont tendance à demander un peu de tout à qui se présente à elles. En retour, pour se faire reconnaître et admettre, il faut être à même de répondre à cette demande, qui, de toute façon, est justifiée par un réel besoin ", dit Denis Serrano. L'Homnibus, -en langue de bois "Unité mobile de diagnostic et d'orientation médico-psychosociale" (U.M.D.O.)- a donc pour objet de "contribuer au dépistage des souffrances sociales et s'attacher à établir un premier contact médical avec des populations qui ne peuvent ou n'osent venir vers lui ".

Et de la souffrance sociale, il y en a à revendre dans cette salle d'attente tout en longueur du bus RATP refait à neuf qui reçoit plus d'une vingtaine de patients par jour. Cette jeune femme africaine vient chercher un peu de réconfort et aussi une contraception. Au passage, Hervé Touitou lui conseillera sans doute un examen gynécologique chez un médecin de ville contacté au préalable ou à l'hôpital. Ce jeune homme a tout le temps très mal au ventre et il ne comprend pas pourquoi. "Beaucoup d'Africains de ce foyer ADEF se plaignent de maux de ventre. Ils mangent des menus très mononotones -du riz et du poulet-, pas toujours préparés de façon très hygiènique. Ils se plaignent beaucoup de constipation ou de diarrhées et traduisent souvent leurs problèmes par "j'ai mal au ventre "", commente, Patrick, l'un des animateurs-chauffeurs. "Ici, ce n'est pas trop le problème de l'alcool, ni même celui de la drogue qui se pose, même si l'on connaît des lieux de deal à proximité, explique Denis, mais celui de la prostitution". Rumeurs? Réalités? On parle de réseau de prostituées introduites dans les foyers, de petits trafics d'or refondu, de viols sous GHB** et DOB*** dans le quartier. Que ne sait-on encore? A 16 et 18 heures, l'appel à la prière retentit. Mous' se tortille sur la banquette: il va lui falloir choisir entre la piété et la santé. Sophie, l'une des quatre animatrices sent le malaise, vient lui parler…

Une passerelle mobile
Demain, le bus sera dans une autre commune, après-demain dans une troisième. Il "tourne" du lundi au vendredi de 10H à 13H30 et de 14H30 à 18H00 et "couvre" les populations de 4 à 5 foyers (Sonacotra, ADEF, AFTAM…). Mais aussi celles, tout venant des quartiers, contactées préalablement au stationnement de l'Homnibus, dans la rue et par le porte-à-porte fait par l'équipe de quatre animateurs (dont deux restent dans le bus et le conduisent).

A son bord, le médecin coordonnateur mi-temps (Hervé Touitou), 7 ou 8 médecins généralistes vacataires des communes avoisinantes qui se relaient, Fabienne, infirmière à temps plein (qui vient d'un service de psychiatrie de Ville-Evrard), Benoît, assistant social également à temps plein, Isabelle, psychologue à mi-temps, et Jean-Michel, Patrick, Sébastien et Sophie, animateurs. Cette après-midi, c'est un peu "chaud": une bande de jeunes ados est bien décidée à en découdre. Mais la violence de la provocation ordinaire est vite désamorcée, le cours de l'intervention se poursuit. "Nous voulons rendre ces patients et consultants les plus autonomes possible. Notre but n'est pas de les fidéliser à nous, d'en faire une file active constituée propre à l'unité mobile, mais au contraire de les orienter vers le circuit social et sanitaire normal", expose Jean-Michel, l'animateur "Djika" ( c'est-à-dire "homme des îles", Antillais), comme l'appellent les Africains. "Nous voulons être une passerelle avec les structures privées et publiques existantes", complète Hervé Touitou.

Silex biface
L'équipe de l'Homnibus est un vrai silex biface. Incisif et costaud. D'un côté, l'équipe médicale et paramédicale, de l'autre l'équipe d'animation gérée par l'association FIRST qui a en charge une équipe de réduction des risques dans le département. Denis Serrano, l'éducateur "Senior" comme l'on dit aujourd'hui, assure, 10 heures par semaine, la supervision de cette équipe, bien évidemment en symbiose avec le coordinateur médical. L'ensemble du travail, géré par la Direction des ressources humaines de l'Hôpital Jean Verdier -qui a été, dès le début de l'expérience, plus que partie prenante dans la réussite de cette aventure-, sera évalué tous les six mois en ce qui concerne le suivi du fonctionnement et de l'efficacité du dispositif, et une fois par an pour l'évaluation scientifique du travail réalisé.
L'homnibus fera-t-il des petits? C'est à souhaiter. Mais rendez-vous à la prochaine évaluation...

Les objectifs généraux

  • Répondre aux besoins médicaux des patients en grande précarité en utilisant un bus qui se déplace vers des zones identifiées.
    L'U.M.D.O s'inscrit dans le cadre des actions préconisées par la circulaire ministérielle du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l'exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier:
  • Poser un premier diagnostic afin d'orienter les consultants vers les structures médico-sociales existantes ou un professionnel de santé du secteur;
  • Faciliter l'accès aux structures de soins;
  • Permettre et favoriser la réinsertion dans un suivi médical;
  • Faciliter l'accès aux droits sociaux et aux dispositifs d'insertion;
  • Constituer, par l'intermédiaire de ce projet, un véritable réseau d'acteurs de santé luttant contre la précarité et ses conséquences médico-psychosociales. De ce point de vue, elle s'inscrit dans les priorités définies par l'élaboration du Schéma régional d'organisation sanitaire (le S.R.O.S) dit "Deuxième génération", en ce qui concerne l'amélioration de la coordination entre la ville et les établissements hospitaliers (en l'occurrence du "bassin de vie" N°12).

Les moyens

  • Une équipe pluridisciplinaire: personnel médical (vacations hospitalières de médecins libéraux, psychologues, personnel infirmier…) et personnel social (animateurs de rue, animateurs-chauffeurs, éducateurs, assistant social, agent CPAM…);
  • Un bus circulant selon un horaire fixe, et stationnant dans des sites préalablement déterminées;
  • Un budget alloué par le ministère de la Santé à l'AP-HP (2,5 millions de francs pour 1 année).

L'évaluation

  • Evaluation sur la pertinence et l'efficacité du projet prévue tous les 6 mois et pilotée par un Comité de suivi et d'évaluation (qui se réunit 1 fois par trimestre);
  • Evaluation scientifique annuelle du dispositif confiée à une personne missionnée par le Comité de suivi et d'évaluation.


Homnibus,
U.M.D.O.,
Hôpital Jean Verdier,
Avenue du 14 juillet, 93140 Bondy

* FIRST,
Formation intervention recherche sida toxicomanie:
14 Villa du Bel Air,
75012-Paris.
Tel: 01 40 04 94 46.
assfirst@club-internet.fr

** Gamma-hydroxybutyrate

*** 2-CB ou Nexxus