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SWAPS nº 19

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Dossier VHC

Libres propos d'un médecin généraliste

par Bertrand Lebeau

Je ne suis ni infectiologue ni hépatologue mais je prends en charge depuis une dizaine d'années des patients toxicomanes, presque tous injecteurs, et suis donc largement confronté au VHC et aux coïnfections VIH/VHC.

Un quasi-marqueur de l'injection

Lorsque à l'Espace Parmentier, un CSST* géré par Médecins du monde (MDM) que j'ai dirigé de 1994 à 1999, nous avons commencé á proposer systématiquement une sérologie VHC á nos patients, nous avons constaté que la prévalence de ce virus était très élevée, de l'ordre de 80%. Un quasi-marqueur de l'injection. Plus frappant encore, de jeunes injecteurs qui n'avaient jamais partagé de seringues, étaient déjà contaminés. Manifestement, le VHC ne se transmettait pas seulement par partage de seringues. Il fallait bien faire l'hypothèse que le partage de tout élément matériel participant á l'injection (cotons, eau, contenant) permettait la transmission du virus d'un injecteur á un autre injecteur. En 1996, je m'étais rendu à la VIIe conférence internationale sur la réduction des risques (RdR) qui se tenait à Hobart en Australie. J'y avais appris que si la prévalence du VIH parmi les injecteurs australiens et néo-zélandais était très basse, inférieure à 5%, celle du VHC était finalement assez proche des nôtres, autour de 60%. Une triste conclusion s'impose : la RdR n'a pas permis, comme avec le VIH, de limiter la dissémination du VHC parmi les injecteurs de drogues. Cet échec est lié á la haute transmissibilité du virus par voie sanguine et qui supposerait, en retour, des pratiques d'injection dans lesquelles rien n'est partagé, objectif extrêmement difficile pour ne pas dire impossible à atteindre.

Autre remarque: les vieux injecteurs de drogues et dont la sérologie VHC est négative constituent un mystère aussi épais que les prostituées de Nairobi qui restent séronégatives pour le VIH alors qu'elles ont eu un très grand nombre de rapports sexuels non-protégés avec des hommes VIH+ ou que les injecteurs new-yorkais qui fréquentent les "shooting galleries" et restent négatifs pour le VIH (alors que la prévalence du VIH dans cette population est supérieure á 90%). A ma connaissance, les chercheurs ne se sont pas intéressés á ce mystère virologique du VHC et c'est bien dommage. Mais peut-être ma science est-elle en défaut (NDLR: il est possible que des mécanismes similaires, génétiques et/ou immunologiques expliquent ces 2 protections vis-à-vis du VIH et du VHC).

L'hépatotoxicité des traitements

Il nous a fallu du temps pour "vendre" à nos patients les traitements interféron puis interféron/ribavirine. Pour eux, le VHC était une bricole sans importance et je crois qu'ils n'ont fini par prendre l'affaire au sérieux que lorsqu'ils ont vu des personnes suivies au centre mourir du VHC, des personnes qui n'étaient que rarement infectées par le VIH mais avaient souvent de lourdes consommations d'alcool. De fait, les causes de mort ont évolué á partir de 96/97: á côté des causes "classiques" de mort (suicide, overdose, mort violente), c'était moins le VIH qui tuait que le VHC. Nous avons pourtant vite été confrontés à un problème dont on regrette aujourd'hui qu'il n'ait pas été rendu public: certains patients coïnfectés VIH/VHC et présentant une hépatite chronique active cliniquement silencieuse et biologiquement modérée (transaminases normales, score de Knodell et de Métavir rassurants à la PBH) voyaient leur hépatite flamber á l'introduction d'une antiprotéase quand d'autres supportaient sans difficulté leur trithérapie. C'était l'époque, pas si ancienne, où la coïnfection intéressait peu de monde, où il m'arrivait de discuter avec des hépatologues qui ignoraient le traitement VIH de notre patient commun tandis que les infectiologues se préoccupaient peu de l'hépatotoxicité des médicaments qu'ils prescrivaient. A l'époque, je pensais qu'il existait uniquement une toxicité directe des antiprotéases sur le foie alors qu'il semble que ce soit le renforcement de l'immunité qui, indirectement, stimule des mécanismes auto-immuns. Mais le problème était bien là, et il concernait d'abord les injecteurs de drogues dans un climat général d'indifférence.

Finalement, ce qui a fait bouger les choses, c'est qu'à partir de 1998, un certain nombre d'infectiologues hospitaliers se sont emparés du problème des coïnfections, ce qui a, en retour, obligé les hépatologues à se bouger pour ne pas perdre leur prééminence. L'arrivée des non-nucléosidiques a d'abord constitué un espoir: on pouvait mettre en place un traitement comportant deux analogues nucléosidiques et un non-nucléosidique, évitant ainsi d'avoir recours aux antiprotéases. Malheureusement , les "non-nuc" peuvent présenter eux aussi une hépatotoxicité. Mais la question est désormais posée obligeant infectiologues et hépatologues à se concerter afin d'éviter que les patients ne meurent guéris. L'hépatotoxicité des traitements, quels qu'ils soient, doit devenir l'obsession de ceux qui s'occupent de patients coïnfectés car la marge de manœuvre est étroite.

Le principal obstacle reste l'alcool

Et j'en viens aux réticences qu'ont les hépatologues à proposer un traitement VHC aux toxicomanes. Bien entendu, l'argument de la mauvaise observance a été avancé de même que celui des ré-infections (qui ne semblent d'ailleurs pas jouer de rôle péjoratif). Mais le principal obstacle a été et reste l'alcool. De nombreux ex-héroïnomanes deviennent des buveurs excessifs ou des alcooliques chroniques. Ils n'ont fait qu'échanger une drogue "dure" mais illicite contre une autre drogue dure mais licite ce qui pose moins de problèmes avec l'argent et avec la loi (interpellations, incarcérations). La méthadone étant un opiacé lourd mais très peu euphorisant, ceux qui ne peuvent supporter d'affronter l'existence "clean" la font "monter" avec de l'alcool (en particulier les bières fortement titrées type 8.6). A quoi les hépatologues répondent que le premier traitement de l'hépatite C est l'arrêt de l'alcool et qu'en conséquence, tant que ce problème n'est pas résolu, tout traitement est inutile. Il serait tout de même heureux qu'une étude vienne confirmer ce qui n'est peut-être qu'un point de vue moral ou plutôt moralisateur. Que l'alcool ait des conséquences délétères sur la santé des personnes présentant une hépatite chronique active C est indéniable. Qu'est-ce qui dit, en revanche, que ces patients ne pourraient pas bénéficier d'un traitement interféron/ribavirine malgré leur consommation d'alcool?

Je m'étendrai peu sur la question des greffes de foie sauf pour indiquer que là aussi les mentalités changent (même si c'est lentement) y compris pour les patients coïnfectés VIH/VHC (l'infection par le VIH a longtemps constitué un critère d'exclusion). Mais le manque de greffons est si criant…

En attendant les autres…

Je voudrais dire, en revanche, un mot des difficultés qui nous attendent, non pas avec les patients coïnfectés VIH/VHC, mais avec ceux qui le sont par le VIH et le VHB, situation fréquente chez les injecteurs. Pour des raisons évidentes, de nombreux toxicomanes infectés par le VIH ont été ou sont sous Combivir®. A la facilité de l'observance s'ajoutait, c'est du moins ce que l'on pensait, une certaine activité sur le VHB toujours bonne à prendre. Or, même si le consensus n'est pas encore établi, il semble bien qu'il faille éviter de prescrire du 3TC seul à des patients VIH présentant une hépatite active ou persistante B afin de ne pas sélectionner des mutants résistants. Il y aurait donc bien des traitements VIH à modifier. L'histoire des coïnfections ne fait que commencer…

* Centre de soins spécialisé pour les toxicomanes