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SWAPS nº 16

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note de lecture

Usages de drogue et comorbidités psychiatriques*

par Marie Jauffret

La question de la concomitance entre troubles psychiatriques et usage de drogues est apparu assez tardivement suite à l'apparition de nouveaux outils diagnostiques élaborés par l'Association Psychiatrique Américaine (APA) et l'OMS. La comorbidité est aujourd'hui une notion centrale en psychiatrie. Dès le départ, l'évaluation dans ce domaine est confrontée à plusieurs types de difficultés : la divergence entre les deux cultures professionnelles concernées (secteur psychiatrique, secteur spécialisé dans les toxicomanies), la diversité des conceptions de la comorbidité et la multiplicité des outils méthodologiques.

Deux grandes enquêtes épidémiologiques ont mis en évidence des taux importants d'abus de drogues chez les malades psychiatriques (entre 25 et 30 %) et des taux encore supérieurs d'usagers de drogues présentant des pathologies psychiatriques (50 % voire plus selon les études). Malgré l'ampleur de la prévalence de cette comorbidité, peu de traitements sont proposés à ce type de patients même quand ils en font la demande. De plus, la complexité de la relation entre le diagnostic, la comorbidité, le traitement et les besoins des patients, ainsi que l'utilisation de différentes méthodologies donnent lieu à des résultats hétérogènes dont l'auteur fait la synthèse.

Quelques tendances fortes ressortent. Certains troubles mentaux spécifiques comme la schizophrénie et les troubles bipolaires semblent plus fortement corrélés avec l'usage de drogues , l'alcool et le cannabis arrivent en tête des produits consommés chez les malades psychiatriques avec des particularités comme le choix des stimulants et des hallucinogènes chez les schizophrènes. Si la thèse de l'automédication a longtemps prévalu pour expliquer les motivations de ces usages de drogues, cette perspective a été contestée par des études plus récentes qui mettent en avant des motivations centrées autour de la recherche de sociabilité.

Du côté des usagers de drogues, les cocaïnomanes et les héroïnomanes sont ceux qui présentent le plus fréquemment des troubles psychiatriques principalement des troubles de la personnalité, de l'humeur et des troubles anxieux et post-traumatiques. Parmi eux, certains groupes sociaux comme les sans-abri et les détenus sont plus fréquemment touchés par les troubles comorbides. Les femmes semblent plutôt atteintes par des troubles spécifiques comme les troubles de l'humeur, les troubles anxieux et les troubles post-traumatiques dus à des violences et à des abus sexuels. L'appartenance ethnique, quant à elle, ne semble pas introduire de particularités concernant les taux de comorbidité, en revanche, un moindre recours au traitement peut être observé pour les minorités ethniques.

L'établissement d'une liaison forte entre l'usage de drogues et les troubles psychiatriques a entraîné un intérêt plus marqué des études épidémiologiques sur ces questions mais ces études sur la comorbidité rencontrent des difficultés spécifiques dues aux cultures professionnelles différentes de chacun des deux domaines concernés.

Du côté des recherches du champ psychiatrique, tout d'abord, rares sont les professionnels de ce domaine qui sont formés sur les questions de toxicomanie et qui s'intéressent à cette question. Il est très délicat de détecter la consommation de drogues chez les malades psychiatriques en raison des difficultés à dissocier les troubles psychotiques indépendants de ceux induits par la prise de drogues, et également à cause de la variabilité de l'appréciation de l'abus de drogues. De plus, la population présentant des troubles comorbides est souvent réputée difficile à prendre en charge et tend à être exclue du système de soins, ce qui rend les tentatives d'évaluation problématiques. A ces difficultés s'en ajoutent d'autres liées au manque de fiabilité des outils d'évaluation : l'autodéclaration, qui induit une sous déclaration des troubles, la multiplicité des outils de diagnostic des pathologies mentales, et l'utilisation des tests urinaires qui ne donnent accès qu'à des ingestions très récentes. Les chercheurs insistent donc sur la nécessité d'adapter leurs outils à la population psychiatrique en proposant, par exemple, des questionnaires moins longs et de compléter les données obtenues auprès des patients par des entretiens effectués auprès des professionnels.

Contrairement au secteur psychiatrique, le secteur de la toxicomanie est peu familier, voire réticent aux méthodes d'évaluation. De plus, d'autres difficultés spécifiques existent dans le champ du soin aux toxicomanes : la validité du discours des usagers de drogues peut être biaisée par des troubles de l'humeur et de la mémoire et le syndrome de sevrage peut donner lieu à des symptômes analogues aux troubles psychiatriques. Il est donc indispensable de procéder à des évaluations chez les usagers de drogues abstinents pour mieux évaluer la pertinence des troubles et affiner le diagnostic.

Pour minimiser les conséquences négatives voire désastreuses (surmortalité) des troubles comorbides, les études insistent sur la nécessité de convaincre les patients psychiatriques de réduire leur consommation de drogues.

Les traitements des troubles comorbides sont eux aussi soumis à des polémiques : si les professionnels du champ psychiatrique recourent aisément à la médication, les professionnels du champ de la toxicomanie ont plutôt tendance à rejeter ce type de solutions. Les patients comorbides sont ainsi victimes d'un suivi insatisfaisant et incohérent, les différents services ayant tendance à exclure ces patients et à se les renvoyer mutuellement. Récemment, des modèles variés des troubles concomitants ont été proposés, de la prise en charge globale par un thérapeute compétent à la fois sur les questions de drogues et sur les pathologies psychiatriques aux modèles profanes de traitement en douze étapes (du type Alcooliques Anonymes, Narcotiques Anonymes, etc.). Il reste toutefois difficile d'évaluer l'efficacité réelle de ces traitements sur les troubles comorbides.

Résumé rédigé par Marie Jauffret.



* Résumé accompagnant la synthèse des recherches américaines réalisée par Sue M. Barrow et publiée par le Groupement de Recherche psychotropes, politique et société du CNRS (N3 octobre-décembre 1999)
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