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SWAPS nº 14

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Pharmacien et réduction des risques: peut mieux faire

Images d'été

par Marianne Storogenko

De par son rôle de proximité, le pharmacien d'officine est au coeur du dispositif de réduction des risques. Volontaires ou contraints, entre délivrance de seringues, kits Stéribox®, Subutex® et Méthadone®, les officinaux sont désormais soumis à l'évaluation de leurs pratiques de prévention.Swaps a tenté d'ouvrir le dossier en s'intéressant tout particulièrement au Var et à une expérience pilote d'échange de seringues à Niort. Interviews et analyse. Réticents, peu impliqués, plus ou moins contraints, pas formés, très critiqués, les pharmaciens ont dû faire face. Qu'en est-il aujourd'hui ? Instantanés pris cet été, aux quatre coins de la France

Les rétifs

"J’ai quitté la fac il y a longtemps, je m’informe régulièrement des nouvelles molécules et des évolutions thérapeutiques, mais la toxicomanie non, je n’ai pas envie de m’y mettre": à l’image d’Eliane, 4 pharmaciens refusent catégoriquement la substitution. 3 exercent dans une zone urbaine ou suburbaine, 1 en zone semi-rurale. Pour eux, la substitution ne rentre pas dans le rôle du pharmacien d’officine qui n’est pas formé pour cela. Les toxicomanes font peur: patients difficiles, violents qui ne peuvent cohabiter avec leur clientèle familiale. Ainsi Pierre, pharmacien à Paris : "Je ne souhaite pas avoir des toxicomanes dans mon officine, j’ai une clientèle de quartier. Ils le savent et ne viennent pas, je fais tout pour les dissuader: pas de Stéribox®, les seringues sont vendues par boîte… Il faudrait que j’aménage l’officine différemment et ce pour des clients pas très intéressants, non!"

Les militants

A l’inverse, 3 sont des engagés de la première heure, des militants. Tous exercent dans une zone urbaine ou suburbaine. Membres actifs d’un réseau, ils accueillent de nombreux patients, participent à des programmes spécifiques, mais surtout estiment faire leur devoir. Comme Stéphane, pharmacien dans une grande ville de province, 8 à 10 patients sous Méthadone®, 100 à 120 patients sous Subutex®, 10 à 20 Stéribox® vendus chaque jour, sans compter les seringues: "C’est un véritable engagement et cela se passe très bien même si parfois c’est un peu dur, vu le nombre de patients. Mes collaborateurs sont aussi motivés que moi. Il est indispensable que mes confrères s’impliquent davantage parce que seul, on n’arrive à rien."

Et Isabelle de dénoncer en écho l’attitude un peu laxiste du médecin généraliste lambda, qui prescrit du Subutex® pour se débarrasser d’un patient gênant: "Ils n’ont qu’à refuser. Si vous entendiez la façon dont ils me répondent quand je les appelle pour un problème sur une ordonnance! "

Aucun n’a fait l’objet d’agression, n’a réorganisé l’aménagement de son officine. Mais tous réclament d’une même voix une plus grande diversité de produits de substitution ainsi qu’une moindre rigueur dans la prescription.

Les ruraux

Pour les 28 autres, il est indispensable de distinguer les pharmaciens des milieux semi-ruraux et ruraux, des pharmaciens des milieux urbains.

En effet, certaines régions ne disposent d’aucun centre d’accueil et de substitution, les réseaux y sont quasi inexistants et seul le Subutex® peut être prescrit et délivré. C’est dans ce contexte que neuf pharmaciens interrogés exercent. Et si Marc refuse la substitution, les autres vendent tous des Stéribox®, des seringues, des préservatifs à 1 franc et délivrent du Subutex®. Mais en assez petite quantité. Ainsi Valérie, pharmacienne en milieu rural, pas ou peu de formation: "La substitution, cela dépend des saisons. En hiver je vends une seringue de temps à autre. En été, il y a les touristes, les voyageurs de passage. J’ai toujours un ou deux Stéribox® et du Subutex®. Je suis un relais et je dois assurer mon rôle. Ils sont souvent inquiets, ne savent pas comment je vais les accueillir, mais cela se passe toujours bien. Il y en a même un qui revient chaque année !"

Qu’ils soient ruraux ou semi-ruraux, tous déplorent pêle-mêle le manque de formation et d’information, l’isolement dans lequel ils exercent et l’absence d’engagement des médecins prescripteurs à quelques rares exceptions. Cependant, ils estiment faire leur travail en accueillant les toxicomanes même s’ils doutent beaucoup des résultats. "La toxicomanie, je n’y connais rien, la substitution je n’ai jamais vu de résultat, mais peut-on faire autrement que de les accueillir et de délivrer ce dont ces malades ont besoin? J’évite de me poser trop de questions !"

Et les urbains avec...

Dans les grandes villes et leurs banlieues, le contexte est totalement différent. Les réseaux existent, les centres de substitution aussi. Mis à part les militants et les réfractaires, il est possible, schématiquement, de distinguer deux types d’officinaux: ceux qui sont engagés dans un réseau et ceux qui ne le sont pas.

8 pharmaciens interviewés font partie des premiers. Dans leur officine, Stéribox® (50 par mois en moyenne), méthadone (2-3 patients), Subutex® (4-5 patients), seringues, et autres préservatifs sont vendus ou dispensés quotidiennement sans problèmes particuliers: aucune agression liée à la toxicomanie, pas d’aménagement particulier de l’officine, parfois le dialogue s’instaure... les toxicomanes sont des clients comme les autres.

En ce qui concerne les réseaux, 4 d’entre eux se déclarent, par ailleurs, très satisfaits de leur engagement, comme ce pharmacien de la banlieue lyonnaise: "Je suis engagée dans un réseau très actif: formation, dialogue, information, travail d’équipe, c’est un vrai plaisir de se réunir!" 2 autres en sont, à l’inverse, très mécontents: "C’est nul, absence de totale convivialité, pas de réponse à mes demandes spécifiques de pharmacien, des formations inadaptées, aucun soutien particulier... Aller aux réunions le soir après une bonne journée de travail est démoralisant. Cela ne m’apporte qu’un surcroît de fatigue, rien de plus" déclare ainsi un pharmacien de Paris qui, sans remettre en cause son engagement dans la substitution, compte abandonner le réseau pour continuer à travailler avec les médecins qu’il connaît.

... ou sans réseau

Non engagés dans un réseau, les 12 autres pharmaciens ont une attitude variable. Certains refusent de dispenser le Subutex® mais acceptent de délivrer de la Méthadone®, d’autres estiment que le Stéribox® n’a pas sa place dans une pharmacie mais vendent des seringues à l’unité, voire les donnent, d’autres enfin font un peu de tout, ne veulent pas d’histoire, répondent à la demande d’un médecin de leur connaissance.... Ni très hostiles ni très convaincus, ils oscillent entre le devoir de santé publique et l’envie "de ne pas s’embêter".

A leur façon, parfois dans le doute et le plus souvent très seuls, ils délivrent des traitements substitutifs: "les résultats ne sont pas probants, cela demande un gros investissement moral, beaucoup de temps pour presque rien." analyse ainsi un pharmacien parisien aussitôt repris par un homologue de Lille: "Les prescripteurs ne s’investissent pratiquement pas, surtout pour le Subutex® et les pouvoirs publics se désintéressent totalement du problème, ce n’est plus à la mode". L’un a été plusieurs fois agressé et la dernière fois par un patient connu, sous Subutex® Dure, très dure cette dernière agression: vif sentiment d’échec, absence de soutien voire reproches de l’entourage....

Initiées par l’épidémie du sida, les mesures de prise en charge des toxicomanes ne sont plus limitées aujourd’hui à la prévention des contaminations des maladies infectieuses. Malgré ses spécifités qui le marginalisent, le toxicomane est devenu un patient à part entière. Mais chez les pharmaciens, deux approches se distinguent nettement : la prévention avec la vente des seringues ou de Stéribox®, et la prise en charge de la toxicomanie avec la dispensation de Méthadone® et de Subutex®.

Marianne STOROGENKO

*Rencontrés ou contactés par téléphone, 35 officinaux ont répondu : 7 à Paris, 10 dans des grandes villes de province, 9 dans des banlieues de grandes villes, 5 dans des petites villes de province et 4 en milieu rural. 11 d’entre eux, tous de milieu urbain, sont engagés dans un réseau.

Les principales dates :

- Mai 1987, vente libre des seringues en pharmacies,

- Décembre 1993, préservatif à tarif jeune,

- Septembre 1994, Stéribox® accessible dans toutes les pharmacies,

- Juin 1995, possibilité de délivrer de la Méthadone® en officine,

- Février 1996, Subutex® en officine.

Règles de délivrance :

Subutex®: Inscrit sur la liste 1 des substances vénéneuses, le Subutex® peut être prescrit par tout médecin, sur ordonnance sécurisée. La prescription doit être nominative, mentionnant l’âge et le sexe du patient, et préciser en toute lettre la dénomination du produit, le dosage, la posologie, le nombre de prises par jour et le nombre d’unités thérapeutiques, le rythme de délivrance, la durée de prescription, le nom de l’officine qui délivrera le médicament. La durée de prescription ne doit pas dépasser 28 jours. Depuis le 1er octobre, le traitement délivré ne peut excéder 7 jours, sauf avis spécifique du médecin (par exemple 14 jours à délivrer en une fois). Pas de renouvellement possible. Lors de la délivrance, le pharmacien doit inscrire la date de la délivrance, le nombre d’unités thérapeutiques délivrées, le numéro d’inscription à l’ordonnancier et apposer le timbre de l’officine. Si la prescription n’est pas présentée le jour de sa rédaction, le pharmacien devra délivrer les quantités correspondantes à la durée qui reste à courir, à compter de la date de rédaction de l’ordonnance. A l’issue de la délivrance, le pharmacien remet au patient une copie du bon portant la mention "copie" et garde l’original trois ans.

Méthadone : Inscrite au tableau des stupéfiants, la Méthadone® ne peut être prescrite que pour 7 jours. La prescription n’est pas renouvelable. La prescription initiale doit être hospitalière, indiquant le nom du praticien libéral vers lequel le patient est orienté, le nom du toxicomane, la posologie et le schéma thérapeutique. Le second document est rédigé par le prescripteur de ville, sur ordonnance sécurisée, après présentation de la prescription initiale. Cette seconde prescription doit comporter: les noms du médecin, du patient et du pharmacien dispensateur, les quantités prescrites et la durée du traitement. Le pharmacien, choisi par le médecin et le toxicomane, doit être volontaire et contacté par téléphone par le médecin qui lui demande son accord pour la prise en charge de ce patient. Au moment de la délivrance, le patient doit présenter les deux prescriptions (prescription initiale et prescription de ville). Après en avoir fait copie, le pharmacien rendra la prescription initiale au patient, conservera l’original de la prescription de ville, et en remettra une copie au patient.