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SWAPS nº 14

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Pharmacien et réduction des risques: peut mieux faire

Enquête en pays varois

par Max Basanisi

Où l'on constate l'implication croissante des pharmaciens du Var depuis l'enquête de 1997, et un besoin tout aussi croissant de formation et d'information.

Une clientèle lourde à gérer

La grande majorité des pharmaciens interrogés (90 % environ) ont une clientèle régulière de toxicomanes à laquelle s’ajoute une clientèle saisonnière.

Globalement, on peut retenir un mauvais vécu de la part de ces pharmaciens avec ce type de clientèle. Il semble que les menaces le plus souvent verbales soient fréquentes voire occasionnées par des refus de délivrance.

Deux petites communes n’ont, à l’inverse, aucun problème majeur avec cette clientèle, ce qui laisserait supposer que l’anonymat facilite la violence. Ce constat a pour corollaire un frein à l’accueil des toxicomanes directement lié à ce type de comportement surtout si comme on y assiste depuis quelque temps, ils se présentent en groupe ou en bande.

D’autre part, les pharmaciens perçoivent "l’état de manque" comme source de danger et d’agressivité. Les réponses montrent que la moitié des pharmaciens considèrent cette clientèle comme lourde à gérer et s’en tiennent à une juste tolérance dans l’officine. Autre crainte exprimée, celle que les toxicomanes, de part leur attitude, fassent "fuir" le reste de la clientèle.

Certains pharmaciens considèrent cependant les toxicomanes comme des malades à part entière et essaient de ne pas avoir d’a priori. Mais ils restent très vigilants au niveau de leur comportement. Un grand nombre se dit sensible à leur détresse et souhaite les aider. Ce sont souvent des pharmaciens investis auprès des patients sous substitution, "reconnus dans leur maladie" et considérés comme plus calmes. Mais même dans ce cas de figure, le dialogue semble difficile à mettre en place car les pharmaciens voient les toxicomanes comme des patients toujours pressés et peu demandeurs de contact.

Oui à la vente de matériel stérile...

Aucun pharmacien ne refuse de vendre du matériel stérile. Par contre, cette vente est rarement l’occasion d’un dialogue avec les usagers de drogue. Pour 90 % des pharmaciens, le rappel des notions de base sur l’injection, le sida et les hépatites semble, en effet, utopique sauf ponctuellement avec quelques usagers connus et donc plus ouverts à la discussion. Parmi les principaux obstacles à ce discours de prévention, le fait que les usagers achètent leur matériel le plus souvent dans l’urgence et surtout la non confidentialité de l’officine vécue comme un lieu public.

Il semble beaucoup plus facile et davantage réalisable aux pharmaciens de mettre en place une prévention par une distribution de guides pratiques.

Sur les 5 communes, 100 % des pharmaciens acceptent la délivrance de matériel stérile, principalement dans un souci de prévention des maladies virales (Vih, hépatites B et C). Seuls 15,5 % des pharmaciens refusent de vendre des Stéribox® (refus d’être "dealer") mais acceptent de délivrer des seringues.

On note ainsi une nette augmentation de la vente des Stéribox® en défaveur des seringues (certains pharmaciens refusent de déconditionner des paquets entiers de seringues pour la vente à l’unité), avec des taux élevés dans quelques pharmacies - généralement situées dans des quartiers très sensibilisés avec de nombreux UDIV repérés- de La Seyne et d’Hyères.

Depuis 1997, on note également une augmentation (20 à 30 %) de la demande en Stéribox®, essentiellement sur Hyères et La Seyne, plus légère (15 %) sur la Crau où 3 pharmacies fournies par l’association "ART et SI" du Lavandou en délivrent gratuitement.

...non à l’échange de seringues

Aucune des 5 communes de l’enquête n’assure, par ailleurs la récupération effective du matériel souillé. Seul 1 pharmacien de La Crau a mis une affiche "ici on récupère les seringues" mais n’a eu aucun retour. Les pharmaciens ne semblent donc pas prêts à s’engager pour devenir un lieu d’échange de seringues. ("pharmacie = lieu de vente, pas d’échange").

Solution possible pour limiter les problèmes avec les UDIV à l’officine, surtout en garde, contribution à la réduction des risques grâce à l’accès au matériel stérile 24h sur 24h: l’installation d’un échangeur/distributeur de seringues en ville recueille de 40 à 65 % d’avis favorables selon les communes:

Celle de La Garde semble la plus intéressée (65 % d’avis favorables) en raison d’une forte concentration d’UDIV ayant généré de nombreux problèmes dans les officines. On note également des besoins certains(52% favorables) "Cité Berthe" à La Seyne en raison du risque de contamination lié aux nombreux abandons de seringues souillées dans ce lieu, et un chiffre important (62%) à Hyères: est-il lié à une absence de lieux d’échanges de seringues à proximité?

Parmi les avis défavorables, beaucoup de craintes: problèmes de vandalisme et de la délinquance, risque de contamination (pour les enfants surtout) si l’appareil est détérioré, choix du lieu d’emplacement primordial, endroit "infréquentable" pour les personnes âgées, incitation à la drogue, "explosion de la drogue", pas de contact avec UDIV, anonymat, il vaut mieux un échange personnalisé.

90 % des titulaires sont ainsi formellement opposés à l’installation d’un tel appareil sur la façade de leur officine, par crainte d’attirer et de concentrer cette clientèle marginale à proximité de leur officine, ou de l’image de "dealer". Seuls 2 pharmaciens de La Seyne y seraient favorables mais demandent un temps de réflexion.

L’analyse de ces données chiffrées est intéressante car elle montre une nette évolution de la part des pharmaciens varois sur la nécessité d’organiser un libre accès au matériel stérile pour les usagers de drogue. Il y a encore quelques années, on pouvait noter quelques pharmacies refusant de vendre des seringues alors qu’aujourd’hui 100 % des pharmaciens l’acceptent. Par contre, on note toujours des résistances pour que l’officine soit un lieu d’échange de seringues probablement du à la crainte de voir le nombre d’usagers se présenter dans l’officine croître de façon trop importante.

Baisse des produits codéïnés

La vente de produits codéïnés* a beaucoup chuté depuis 1 ou 2 ans notamment depuis l’arrivée du Subutex® dans la pharmacopée française.

Une seule commune (celle de Hyères) montre des chiffres très importants de vente de Néocodion® (de l’ordre de 100 à 200 boîtes par mois). C’est un phénomène peu explicable dans la mesure où il existe un CSST (Centre de soins spécialisé pour les toxicomanes) avec une unité méthadone dont la file active est elle même très importante.

Globalement, la vente de produits opiacés est proportionnelle au nombre de patients pris en charge par des médecins de ville et donc sous Subutex®. Parmi les autres produits, on note bien sûr le Rohypnol® et les benzodiazépines. La majorité des pharmaciens constate, par ailleurs, une diminution très nette du nombre d’ordonnances falsifiées du fait d’une répression renforcée sur la prescription et la délivrance de ces produits.

Un important besoin d’information

L’enquête a, par ailleurs, révélé un faible niveau de connaissances des pharmaciens sur la réduction des risques chez les usagers de drogue intraveineux. A titre d’exemple, l’existence du CODES (comité départemental d’éducation pour la santé) est ignorée par 75% d’entre eux. Conscients de l’effort à faire en matière de formation et d’information pour eux-mêmes et leur personnel, 75% se sont déclarés prêts à envisager une distribution d’outils de prévention et d’information lors de la délivrance de matériel stérile. Enfin, on note également que peu de pharmaciens connaissent le dispositif de prise en charge et notamment les CSST du département alors qu’ils pourraient être un relais efficace vers ces structures spécialisées.

Dans le domaine de l’information et la formation, l’enquête fait ressortir un besoin important en ce qui concerne la politique de santé publique au niveau du département. Seuls 40 % des pharmaciens pensent, en effet, avoir une connaissance suffisante de cette politique, et 25 % un niveau médiocre.

La majorité d’entre eux se déclarent également démunis en matière d’informations sur le VIH et plus encore sur les hépatites, notamment l’hépatite C.

La plupart souhaiterait obtenir des informations sous forme de plaquettes synthétiques et pouvoir bénéficier d’une formation sur la réduction des risques mais aussi sur la prise en charge des usagers de drogue infectés par le VIH et les virus de l’hépatite B et C. 8 % jugent cette dernière indispensable et considèrent qu’elle devrait faire partie de la formation professionnelle obligatoire contre 18 % qui l’estiment inutile car le rôle d’un pharmacien dans une politique de réduction des risques est, selon eux, très limité.

Les soirées thématiques par petits groupes apparaissent, d’autre part, comme le mode de formation le plus pertinent, mais avec un programme adapté à la pratique en officine et tous soulignent l’intérêt d’instaurer un dialogue avec les médecins peut être à travers ces soirées thématiques.

En conclusion, cette enquête montre la nécessité d’un travail important d’information et de formation des pharmaciens d’officine tenant compte de la pratique particulière de ces acteurs de santé.

Cette enquête a cependant montré que la grande majorité de pharmaciens sont prêts à s’impliquer et sont conscients de leur rôle d’acteurs de santé mais ne se sentent pas capables de faire face à toutes les situations éventuellement conflictuelles. Ils préfèrent s’abstenir.

Enfin, il semble nécessaire d’arriver à une meilleure collaboration entre officines, médecins libéraux et CSST. Il a été décidé d’étendre cette enquête à la partie rurale du Var et il sera intéressant de confronter des données avec cette enquête.

Max Basanisi

* Néocodion®, Codéthyine®, Nétux®, Dinacode®,Tussipax®

Les modalités de l’enquête

L’enquête auprès des pharmaciens varois s’est déroulée de mi mars à mi mai 1999 dans 63 pharmacies de l’aire toulonnaise (Ollioules, La Seyne-sur-Mer, La Crau, La Garde, Hyères – Giens), autour d’un questionnaire de 35 questions élaboré pour répondre à différents objectifs:

- repérer sur le territoire concerné, les dysfonctionnements, les manques et les difficultés rencontrés par les pharmaciens et leurs collaborateurs.

- recueillir des données chiffrées concernant la vente du matériel d’injection (seringues, Stéribox®) ainsi que la vente et l’usage de toxiques.

- Dans le cadre de son "rôle sentinelle", repérer les nouvelles pratiques des usagers de produits toxiques

- Evaluer l’accueil des toxicomanes dans les pharmacies et les conditions de vente du matériel stérile (récupération, distributeurs, prévention)

- Evaluer, auprès la pertinence des supports d’information et recueillir les différents besoins en formation.

Sur 63 pharmaciens, 54 ont accepté la visite et l’enquête du pharmacien coordonnateur, soit un taux de participation de 85 %.

3 autres pharmaciens ont accepté de remplir le questionnaire "à temps perdu", c’est à dire sans la participation du pharmacien coordonnateur, soit, au total, 57 questionnaires exploitables.

Estimation des ventes de matériel stérile

- Stéribox® (moyenne mensuelle par officine):

- Ollioules: 5/mois;

- La Seyne: 23/mois, avec 3 refus de délivrance et 3 pharmacies ayant des ventes supérieures à 50/mois (1 jusqu’à 140/mois);

- La Garde: 13/mois;

- Hyères: 27/mois, avec 4 refus de délivrance et 2 pharmacies ayant des ventes supérieures à 100/mois.

Seringues:

- Près d’1/3 des pharmaciens ne les délivrent plus

- Les quantités mensuelles vendues sur les 5 communes sont négligeables (5 à 10/mois) sauf 3 pharmacies de La Seyne qui ont une moyenne mensuelle de 30/mois environ et 1 officine du bord de mer qui signale des taux de vente d’environ 30/mois l’été.