Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 13

vers sommaire

Etat des lieux

Substituer pour mieux traiter

par Jean-Marc Geidel et Marc Bary

Grâce à la confiance établie avec le centre et son équipe, le traitement de substitution permet d'envisager une meilleure prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH. Telle est la conclusion d'une étude comparative menée un mois donné (mai 1997 et mai 1998) au centre du Moulin Joly qui accueille à Paris des personnes en situation de grande précarité.

Ouvert fin 1995, le Centre du Moulin Joly accueille une population en état de précarité, qui n’a pas réussi à s’intégrer aux filières de soins existantes. La moitié de ces patients est, au moment de l’accueil, en rupture totale de soins. Généralement pour des raisons d’ordre social ( absence de travail, de logement stable, absence d’environnement familial ou affectif), mais aussi pour des problèmes psychiatriques sous-jacents empêchant de s’inscrire dans des projets thérapeutiques, une toxicomanie surajoutée dans près de 50% des cas, un alcoolisme associé, des problèmes judiciaires récurrents, et notamment des incarcérations itératives.

Lorsque ces patients sont, de surcroît, infectés par le VIH, la prise en charge thérapeutique relève d’une véritable gageure. La plupart des patients ont déjà eu des contacts avec les structures de soins et notamment les services hospitaliers, souvent en situation de crise, à l’occasion d’overdoses ou surdosages médicamenteux, de syndromes infectieux, ou d’accidents. Parfois, un début de prise en charge a été instauré, qui n’a pu s’installer dans la durée.

L’examen des différents motifs expliquant ces ruptures a permis à l’équipe du Moulin Joly de définir des modalités spécifiques de prise en charge pour offrir un suivi personnalisé et attentif, une réponse sur mesure à la réalité socio-médicale de ces patients. Plutôt que de leur demander pour la enième fois de s’adapter aux conditions habituelles de suivi, le centre a ainsi préféré lui-même s’adapter.

Un service à la carte

Quelles étaient les grandes lignes de cette adaptation?

Tout d’abord, nous avons été amenés, pour des raisons pratiques et poussés par la conviction de l’un d’entre nous, à ne pas séparer les prises en charge de la toxicomanie et du VIH. La proposition d’un traitement de substitution, par son rôle d’accroche, va bien au-delà de la simple prise en compte de la toxicomanie. En effet, elle permet de fidéliser le patient au centre et à son équipe, et de lui offrir l’accès à un lieu qui devient point de repère, à une aide médicale complémentaire, ou à une aide sociale et juridique. Et malgré les difficultés connues d’observance dans ce type d’indication, la mise en confiance induite par la substitution permet également de proposer des traitements au long cours pour une pathologie telle que le VIH.

A cet égard, il n’y a pas de règle absolue au centre, mais l’application d’un service à la carte. Pour certains, la maladie VIH et la substitution sont prises en charge au centre par le même médecin, pour d’autres qui ont su nouer des contacts stables avec d’autres structures de soins, le centre peut prendre en charge soit la substitution, soit la maladie VIH.

Deuxième principe: développer le concept de prise en charge globale, en augmentant le type et le nombre de services rendus aux patients. Réaliser sur place les prélèvements sanguins ou les frottis dans la mesure du possible a, par exemple, permis une nette amélioration des possibilités de suivi.

D’autres aspects, tels qu’un accueil non médicalisé ( autour d’un bar, thé, café, petits gateaux secs..;), la possiblité de prendre une douche ou de s’abriter, l’accès au téléphone, sont particulièrement bienvenus pour ces patients sans domicile fixe. Des consultations de psychiatre ou de psychologue sont également proposés et dispensés. Enfin, un service social, des consultations juridiques, et une permanence CPAM complètent le dispositif, des accompagnateurs étant parfois choisis pour les patients qui ont du mal à se rendre tout seuls à tel ou tel endroit.

Quant aux médecins, ils ne travaillent pas sur rendez-vous, mais en consultation libre. Tout patient peut ainsi venir au centre aux heures d’ouverture en étant assuré de voir un médecin. Lorsque le suivi manque de régularité, ce dernier peut recadrer la prise en charge en imposant, par exemple, au patient une distribution resserrée, tous les jours ou tous les deux jours, des produits de substitution.

Des prescriptions négociées

Un effort particulier de négociation de toute prescription, notamment traitements antirétroviraux, a également été mis en place avec une prise de distance vis-à-vis de règles trop rigides et l’adoption, si nécessaire, d’une simplification des modalités de prise pour améliorer l’observance.

En ce qui concerne les traitements de substitution, la négociation est également la règle, sur la base d’un partage du savoir et d’une prise de risque contractuelle.

Enfin, compte tenu des données parfois incontournables avec certains patients (impulsivité, délinquance souvent associée, prise de toxiques...), les conflits qui peuvent apparaître sont relativisés mais en ne transigeant pas sur certains principes: pas de violence, pas de trafic, respect de l’équipe soignante.

La comparaison des patients consultant un mois donné, mai 97 par rapport à mai 98, permet aujourd’hui d’apprécier le chemin parcouru d’une année sur l’autre et de vérifier combien ce travail s’effectue dans la durée.

37 patients touchés par le VIH ont consulté au mois de mai 97.

Un tiers d’entre eux bénéficiait d’un traitement de substitution (Subutex®le plus souvent) et la moitié fréquentait le centre pour une demande multiple (soins médicaux, infirmiers, aide sociale, accès au téléphone, temps passé à l’accueil, douche ou soins d’hygiene, aide juridique, etc.). La majorité (27) nécessitait un traitement antiretroviral au regard de la virémie et du nombre de CD4. et à la date de mai 97, 70% en bénéficiaient effectivement. L’analyse des bilans effectués durant les trois derniers mois montrait que 41% de ces patients (traités ou non traités) avaient une virémie inférieure à 10 000 (pour 7 d’entre eux, elle était inférieure à 500, pour 8 comprise entre 500 et 10 000). Seuls 16% avaient une charge virale superieure à 10 000. Enfin, 43% des patients avaient une virémie inconnue.

Par comparaison, 50 patients séropositifs ont consulté au mois de mai 98.

La moitié (24) d’entre eux bénéficiait d’un traitement de substitution (Subutex® prédominant mais avec un accroissement de la part du sulfate de morphine et de la méthadone, traduisant un profil de patients "plus lourds") et 72% avaient une demande multiple, ce qui révèle, là encore, l’augmentation d’une population "lourde". 80% des patients (40) nécessitaient un traitement antirétroviral et, à la date de mai 98, 77% en bénéficiait effectivement. Soit une hausse sensible du nombre et du pourcentage de sujets traités par rapport à mai 97. L’analyse des bilans effectués durant les trois derniers mois montrait que plus de la moitié des patients (traités ou non) avait une virémie inférieure à 10 000 (15 patients avaient une virémie inférieure à 500, 12 une virémie comprise entre 500 et 10 000) et 18% une virémie superieure à 10 000. Enfin, la virémie était inconnue pour 28%, ce qui ne correspondait pas forcément à une absence de prise en charge VIH, mais le plus souvent à un suivi dans une autre structure.

Une meilleure prise en charge du Vih

Malgré l’augmentation de patients "lourds", on constate donc une augmentation des patients prenant un traitement antiretroviral d’une année sur l’autre: +63%. On peut supposer que l’observance de ces traitements est correcte puisque la majorité de ces patients ont une virémie modérée. Entre mai 1997 et mai 1998, le pourcentage de personnes en traitement dont la charge virale était inférieure à 10 000 est ainsi passé de 58% à 68%. Un résultat confirmé par la clinique: en effet, si deux patients sont décédés en 1997-98, il ont tous les deux été victimes d’overdoses. Par contre, aucun patient n’est décédé du sida. De plus, sur les 50 patients du mois de mai 98, un seul a développé une affection opportuniste (rétinite à CMV) durant les deux années d’observation 1997-1998 et il l’a développée quelques mois seulement après son accueil au centre. L’analyse de ce cas est d’une certaine façon exemplaire: dans une situation extrèment difficile (patient cumulant des problèmes sociaux lourds et une psychose non prise en charge), c’est le traitement de substitution qui a permis in extremis d’éviter le pire. Alors que ce patient refusait tout traitement (traitement anti VIH et traitement antipsychotique), il acceptait néanmoins le Subutex® et venait régulièrement au centre pour en obtenir la prescription. C’est au cours d’une consultation pour une demande de Subutex® qu’il a signalé avoir la vue brouillée d’un oeil. Il a alors été dirigé d’urgence sur un hôpital et c’est grâce à la relation de confiance établie avec l’équipe du centre que cette dernière a pu jouer un rôle de médiateur dans sa prise en charge hospitaliere (perfusions de Cymevan® et mise en place d’un traitement neuroleptique retard). Puis très vite, les perfusions de Cymevan® ont été assurées au centre ainsi que la surveillance du traitement anti-retroviral, avec maintien d’un traitement de Subutex® et d’un neuroleptique retard. Cela a permis d’une part de lui sauver un oeil (donc la vue), et d’autre part d’arrêter au bout de quelques semaines les perfusions de Cymevan®, le taux des CD4 ayant révélé une nette amélioration de la situation immunitaire du patient.

Persistance de conduites addictives

En parallèle et de façon subsidiaire, nous avons analysé l’évolution de la toxicomanie de patients infectés par le VIH sous traitement de substitution de mai 97 à août 98. Trois critères ont été analysés: l’observance du traitement de substitution (régularité des consultations, respect des règles de prescription et de la voie orale); la stabilisation de la toxicomanie en prenant en compte la toxicomanie dominante et les toxicomanies associées; enfin, troisième critère, la qualité relationnelle avec l’équipe médicale.

Curieusement, les résultats sur les deux premiers critères ont été médiocres sur 15 mois, avec la persistance de conduites addictives lourdes et souvent de polytoxicomanies. Le seul critère réellement amélioré a été celui de la qualité relationnelle, permettant, du même coup, une meilleure prise en charge VIH. Ainsi, aucun de ces patients n’avait de charge virale superieure à 10 000.

Ces résultats suggèrent que la stabilisation d’une toxicodépendance (pour ce type de patients) demande plus de 15 mois pour être observée. En revanche, les premiers signes observables, quoique purement subjectifs (amélioration de la qualité relationnelle), ont des conséquences tangibles sur la prise en charge VIH. Ceci indique la pertinence de ce critère dans la composition d’une grille de suivi des patients toxicodépendants.

Au total il semblerait, au vu de cette étude, qu’au sein d’une population très marginalisée et souvent polytoxicomane, les traitements de substitution permettent la prise en charge de la maladie VIH plus rapidement que le contrôle de la toxicomanie elle-même. La persistance de conduites addictives lourdes ne remet pas en cause l’intérêt des traitements de substitution dans la toxicomanie elle-même mais en revèle les limites. Plus qu’une remise en cause, ces limites n’inviteraient-elles pas au contraire à élargir l’éventail des possibilités thérapeutiques proposées, à l’instar de ce qui se fait dans d’autres pays?

Dr Geidel Jean-Marc, Dr Bary Marc, Djuric Monique