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SWAPS nº 13

vers sommaire

Humeur

De l'insoluble contradiction de la substitution: point de vue du psychanalyste

par Bernard Géraud

Il n'est pas dans les habitudes rédactionnelles de SWAPS de - comme on l'écrit vulgairement- “cracher dans la soupe” de la réduction des risques. Nous sommes en effet bien trop nombreux au comité de rédaction à mesurer combien il y aura désormais en matière de prise en charge (sanitaire?) des usagers de drogues avant et après la mise en place des politiques de réduction des risques. Qu'il s'agisse du Vih, des virus, des hépatites, des overdoses ou d'autres retentissements somatiques de l'usage de drogues... Ce n'est pas pour autant qu'une autre parole sur ce thème ne puisse être entendue. Ou lue en ces colonnes. Dans un texte pour le moins brillant, le Dr Bernard Géraud nous explique de sa place de psychiatre-psychanalyste comment, à ses yeux, la “substitution n'est qu'un succès damné” ! Entre Freud et William Burroughs l'auteur tente de nous convaincre que la substitution a aussi comme effet d'araser toute temporalité si douloureusement incarnée par le manque et ainsi, par là même, de priver l'usager de “ses repères”. Un débat ne devrait pas manquer de suivre la publication de ce libre-propos... La rédaction

Pourquoi la substitution n’est qu’un succès damné

Face à l'irruption du VIH sur la scène de la toxicomanie, la dramatique défaillance du système de soins alors en place a justifié l'instauration d'une politique sanitaire nouvelle :"la réduction des risques". Telle qu'elle s'est installée, massivement, pour ne pas dire indistinctement, sans définition ni cadre, autre que réglementaires, les toxicomanes n'ont, à terme, rien de bon à en attendre: elle interdit tout effort de penser la toxicomanie, éloigne l'exigence d'une clinique du toxicomane. Ceci dans l'exacte mesure où son présupposé n'est rien de moins que la négation du toxicomane.

Notre système de soins s'est organisé sous l'égide de la loi du 31 décembre 1970, elle garantit à tous ceux qui se présentent spontanément dans un centre de soins agréé, anonymat et gratuité. Que sont devenues ces garanties essentielles ?..

Certains des attendus de cette loi laissaient tout de même perplexe. Ainsi le législateur, fort de la reconnaissance d'un "droit à la santé", souhaitait imposer, en contre-partie, ses limites à l'utilisation (la jouissance...) que chacun fait de son propre corps. Cet énigmatique droit, face visible de ce qui serait un devoir d'être sain (et heureux ?...), alimente, éclaire et voudrait légitimer les dérives répressives de la loi (un joint = un an de prison). Et que dire alors de son article L 630 ? Interdisant de parler de drogue autrement que pour en dénoncer les dangers, il fait de tout discours de prévention le rejeton hémiplégique d'une pensée interdite.

Avant de montrer ses limites, et parce que sa référence à la demande en avait fait un dispositif parfois flou, obligeant à individualiser toute décision, ce système a cependant permis aux champions du monde de la consommation d'alcool et de tranquillisants que nous sommes, d'être moins lourdement affectés que d'autres, nos soeurs latines en particulier, par la vague toxicomaniaque. Dans la plupart des pays européens, le toxicomane n'a d'autre alternative que communauté thérapeutique ou maintenance à la méthadone. Ce n'est pas un hasard si ces deux types de prise en charge sont ceux qui ne laissent aucun espace à la demande, la considérant dans le premier cas comme un désagréable et encombrant artefact, dans le second cas comme allant de soi, acquise d'emblée.

Prenant prétexte de ses errements répressifs, on veut aujourd'hui mettre à bas ce dispositif structuré autour de la demande. Cette fameuse demande, toujours suspecte, dénoncée comme trompeuse (comme s'il pouvait en être différemment) et qui, surtout, ne connaît d'autre support que la parole, ce dont évidemment le toxicomane ne saurait que manquer. Ce manque de parole est l'indispensable justificatif des diverses injonctions et contraintes, relevées d'une rituelle pincée de psychothérapie, peu ragoûtant brouet ordinairement proposé et servi aux toxicomanes.

Mais enfin, il fallait une réponse à la carence de ce système devant le Sida. Ce fut la réduction des risques: offre étendue des produits de substitution et accès libéré aux seringues. Cet accès, en tant que dispositif s'avançant non masqué, fit bien plus renâcler que la substitution médicamenteuse, bénéficiaire elle, de l'onction médicale.

La distribution massive de produits de substitution, rapidement confiée aux généralistes, fit retrouver aux toxicomanes, revêtus de l'habit de lumière du malade compliant, le chemin du cabinet médical.

Le moindre des mérites de cette substitution n'est sans doute pas d'avoir, d'une certaine façon, radicalement résolu le problème que pose la présence parmi nous du toxicomane: en refusant de l'accueillir comme tel, tel qu'il lui arrive de se reconnaître, toxicomane. Comme la psychanalyse sans l'inconscient, la clinique de la toxicomanie serait plus simple sans la "défonce".

De fait, ce qui rend envisageable pour le corps social et médical la prescription de ces produits, opiacés, c'est ce préalable qu'il puisse exister un usage non toxicomaniaque de produits toxicomanogènes par un sujet toxicomane. On le voit, la seule possibilité de valider cette hypothèse, c'est de faire comme si le substitué n'était pas toxicomane.

De cette sommation muette à déguerpir de la scène soignante, l'écho s'est fait audible dans ces paroles de responsables d'institutions proposant la substitution:

(NB: lues dans "Le Carnet Psy" - Mars 1999 - )

"Le traitement devient possible au moment où on ne le regarde plus comme toxicomane". (R. Uhl)

"Les patients stabilisés par un traitement de substitution sont désormais des patients compliants, la relation thérapeutique

n'est plus entachée de suspicion. Le travail thérapeutique peut commencer". (A. Coppel)

"Le toxicomane, devenu substitué, acquiert ainsi un statut de patient ordinaire. Les stigmates de sa pathologie psychiatrique émergent alors et chacun peut faire son travail". (J.F. Bloch-Laîné)

Le même auteur, sans doute afin que nul ne se méprenne sur la fantasmatique excitée en lui par ses patients, prenait soin de préciser: "En manque d'opiacés, tout héroïnomane est comme une bête fauve". Ca tombe bien, cher confrère, le principal effet pharmacologique attendu, et obtenu, des produits de substitution est, précisément, de soustraire le toxicomane aux tourments du manque.

Le toxico escamoté, voici le champ dégagé pour le su, le familier du docteur: la pathologie,psychiatrique bien sûr. Il faut être malade, fou pour se défoncer... Toxicos, usagers, tous confondus, tous identiques, tous malades...Le ministre de la Santé avait montré la voie en affirmant tranquillement: "Les usagers de drogue sont des malades, pas des délinquants". Négligeant le fait que l'usage de drogues est toujours un délit, ce choix de l'inscrire dans la maladie ne fait que jeter le manteau de Noé sur son existence, aussi ancienne que l'homme. Le bouleversant, l'insupportable, c'est toujours et encore le désir, nommément ici, celui de se défoncer, d'autres états de conscience, de plaisir ou de connaissance, hors des rituels et cérémonies qui, en le contenant en un temps et un lieu définis, ont pu le rendre socialement acceptable, partagé.

Le déni de ce désir est nécessaire à la substitution, elle en est le masque pervers.

Mais ce déni fondateur manque à assurer la pérennisation du dispositif et, coexistant avec cette négation du toxicomane en tant que tel, surgit, dans une absence de contradiction où l'on reconnaît l'Inconscient à l'oeuvre, l'utilisation du dépendant, l'exploitation de sa dépendance.

Car c'est bien uniquement dépendants, contrôlés et soumis, que les toxicomanes substitués se voient offrir une place dans le corps social. Le fonctionnement de la substitution n'a pour assise que cette dépendance, ce lien spécifique du toxico à son produit, nié dans un premier temps, utilisé et réactualisé au long des prescriptions. On imagine quelle réponse recevrait l'usager qui, se présentant chez le docteur, lui demanderait: "Je voudrais quelques flacons de méthadone pour me défoncer pendant le week-end". L'ahurissement provoqué par cette demande témoigne de l'insoluble contradiction de la substitution.

Pour tenter d'en sortir, on ne manque pas de proposer prise en charge, aide sociale, counselling et, bien sûr, psychothérapie.

Il y a 40 ans, W. Burroughs avait déjà remarqué: "Pour refiler de la drogue, les médecins ont besoin d'entendre une histoire, il ne faut pas leur demander directement." Qu'ils le sachent ou pas, qu'ils le veuillent ou non, c'est dans ce champ de forces que s'inscrivent ceux qui, dans le même mouvement, offrent substitution et psychothérapie, came et changement. Vouloir donner la parole à celui dont l'approvisionnement dépend de vous, prétendre tenir "boutique de transfert""* alors que le client est peu libre de refuser la marchandise proposée, témoigne, pour rester aimable, d'une sérieuse passion de la méconnaissance. Méconnaissance ou déni de la dynamique interne du système toxicomaniaque, qui établit que lorsque deux sujets se rencontrent, dont l'un détient le produit et l'autre l'attend, c'est celui qui l'a qui parle. Volens-nolens, il s'agit bien des enjeux inhérents à la circulation de drogue entre deux sujets, dont l’un, au moins, l’a inscrite dans l’ordre du Besoin. L'intensité et la violence des émotions qui lient le toxicomane à son produit -fût-il un ersatz- incite à donner un cadre à cette manipulation: examiner avec lui à quelle actualité espère répondre la substitution, dans quel but, pour quelle durée ?

Il nous est sans doute plus que blessant d'entendre le grain de vérité d'accusations, pas toujours ubuesques, de "dealer en blouse blanche", d'accepter de reconnaître que, du côté de la dynamique interne de la toxicomanie, ce serait bien quelque chose comme ça qui soit en jeu. A l'horizon de la substitution, c'est bien "la drogue aux drogués" que l'on voit poindre. Rien n'interdit de poser cette question, politique, citoyenne, morale mais en rien médicale ? Au nom de quoi cela devrait-il être placé en des mains médicales ? A l'évidence, pas celui de la vérité d'une situation.

Heureusement, la politique de réduction des risques fut mise en place. Heureusement, les seringues sont devenues d'un accès facilité. Heureusement, les produits de substitution ne sont plus

* selon la belle expression de S. Leclaire.

réservés à cinq dizaines de toxicomanes. Heureusement, la ferveur répressive de la loi de 70 fait moins recette.

Malheureusement, cela tient lieu, aujourd'hui, de traitement des toxicomanes.

Pourquoi ne pas séparer réduction des risques et traitement du toxicomane ? Cette confusion "mentale" et institutionnelle des registres, maintenue au prix d'un clivage de la pensée, n'offre au toxicomane en souffrance de l'être, qu'un paysage aux repères indistincts, inconciliables. Il est néanmoins prié d'y inscrire son désarroi, la fragilité de ses références, son éventuel désir de changement. Avant d'être un comportement, la toxicomanie, comme symptôme, est le lieu d'un énigmatique savoir sur soi. Je ne peux m'empêcher de penser que la substitution à tout va, l'escamotage du toxicomane, nous permet, entre autres dérobades, d'esquiver la question de ce savoir, elle ne se pose pourtant pas qu'à lui.

Dix ans avant l'Interprétation des Rêves, Freud écrivait à sa fiancée: "C'est maintenant seulement que je me sens médecin puisque j'ai pu venir en aide à un malade." L'aide, c'était la cocaïne; le malade, son meilleur ami, morphinomane et qui mourut de cette aide. Tout y est: le docteur et sa fureur de guérir, de guérir quelqu'un à qui il n'avait aucun mal à s'identifier, dans la toute-puissance d'une pharmacologie encore révérée.

L'héroïne fige le temps dans la succession du flash, de la planète, de la descente. C'est lorsque cette rythmicité s'efface que survient le manque: venant occuper le temps perdu du plaisir, il réinstalle la temporalité spécifique de celui qui est ainsi devenu toxicomane. La substitution a pour effet d'araser tout cela, privant le toxicomane de ses repères. On dit volontiers qu'elle lui redonne du temps, je vois au contraire qu'elle le prive de ses possibiilités de se situer dans sa temporalité noyée, étouffée dans l'imprégnation uniforme et constante. Il ne sait strictement plus où il en est, y compris de sa dépendance. En ce sens, il est logique qu'il essaie de retrouver ce que la substitution l'empêche de savoir, en continuant à shooter. Un zélote de la méthadone écrivait en mars 1997: "Le dosage idéal c'est celui où personne, pas même le patient, ne se rend compte qu'il a pris de la méthadone". On ne saurait mieux dire ... que l'idéal de la substitution c'est que personne ne se rende compte de ce qui se passe.

La substitution, nous dit le dictionnaire, c'est; "la disposition par laquelle on désigne une personne qui recueillera le don au cas où le légataire ne le recueillerait pas".

On ne saurait mieux dire...

Docteur Bernard GERAUD