Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 13

vers sommaire

Actualités

Bus méthadone bas seuil: médecins du monde présente son bilan

par Elisabeth Avril

Ouvert en janvier 1998 pour permettre aux usagers d'accéder à la substitution et à une prise en charge correspondant à leurs attentes et à leur mode de vie, le bus méthadone de Médecins du Monde a réussi son pari: toucher les toxicomanes les plus marginalisés. Premier bilan avant l'ouverture à Marseille d'un programme similaire à la rentrée prochaine.

Ni maintenance, ni abstinence

Mis sur pied après deux ans de réflexions et de négociations, le projet du bus méthadone s’est développé à partir de l’expérience du programme d’échange de seringues de Médecins du Monde pour répondre à différents objectifs:

Premièrement, prendre contact avec une population d’usagers de drogues marginalisés, en situation de grande précarité, en allant tous les jours (7 jours sur 7) à leur rencontre en unité mobile.

Deuxièmement, améliorer l’accès à la substitution par la méthadone en délivrant une dose quotidienne avec un seuil d’exigences minimal. L’objectif n’est ni la maintenance ni l’abstinence.

Troisièmement, améliorer l’accès au soins et l’accès aux droits sociaux élémentaires pour ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas s’inscrire dans les réseaux de soins classiques. La plupart des usagers rencontrés ne peuvent, en effet, recourir au système de soins faute de couverture sociale ou de séjour régulier dans le pays. Le bus sert ainsi de passerelle vers les services de soins somatiques, les services spécialisés et les services sociaux.

Lors de l’entretien d’admission, chaque patient se voit remettre un questionnaire basé sur des données de consommation, des données démographiques et socio-économiques, des données relatives aux prises de risques, les statuts concernant le Vih et les hépatites, les antécédents médicaux et les recours aux soins.

Au cours de l’année 1998, nous avons reçu 381 personnes pour une inclusion. 40 usagers n’ont finalement pas été retenus au terme de l’entretien, le plus souvent d’un commun accord, en raison d’une méconnaissance des effets de la méthadone, de demandes de Subutex®, de sevrage etc. ....

Après un temps moyen de passage au bus de trois mois, certains usagers ont demandé une augmentation de la dose de méthadone, en particulier les usagers injecteurs de fortes doses de Skénan®. D’autres avaient des difficultés à venir tous les jours du fait de leurs horaires de travail. D’autres encore voulaient se soustraire au contexte de la rue.

D’un commun accord ils ont donc été orientés et accompagnés soit vers un centre méthadone classique soit en relais chez un médecin généraliste en ville.

Sur le total des 341 usagers du bus, 48 sont ainsi passés en prescription de ville après avoir récupéré une couverture sociale et 66 ont été inclus en centres méthadone. A la fin de l’année 1998 nous avons réalisé une évaluation rapide auprès des centres et des médecins: ces patients étaient, pour la plupart, toujours en traitement. Pour les autres, 7 usagers ont décidé de faire un sevrage de méthadone suivi d’une postcure, 10 ont été hospitalisés pour un sevrage sélectif concernant le crack, les benzodiazépines et l’alcool, et 8 ont été incarcérés avec poursuite de la méthadone en détention.

Quatre vingt quatorze usagers sont considérés comme perdus de vue puisqu’ils ne se sont pas présentés au bus pendant au moins deux mois, mais 10 d’entre eux ont par la suite été réinclus.

Enfin, 4 personnes ont été exclues - dont 1 finalement réadmise - pour violence.

Ainsi, fin 98, 133 usagers venaient régulièrement au bus, la moitié avec une fréquence de passage supérieure ou égale à 4 fois par semaine. Cette file active comporte aussi bien les personnes réincluses au cours de l’année que les personnes incarcérées.

Un important travail social

En raison de la situation très précaire des usagers (absence de papiers d’identité, de couverture sociale, d’hébergement, de ressources etc. ..), le travail social constitue une activité importante du bus.

Tout au long de l’année nous avons mené un travail d’orientation tant sur les plan médical que psychologique et social. Ceci nécessite la mise en place d’un réseau de professionnels dans les domaines médicaux, sociaux et psychologiques qui doit être régulièrement sollicité et entretenu.

Cinquante usagers ont été pris en charge sur le plan somatique et/ou psychologique dans des structures spécialisées après orientation par le programme. Vingt usagers ont eu accès à une réinsertion professionnelle et la moitié d’entre eux ont retrouvé un emploi.

A l’analyse de ces résultats il apparaît que les usagers les plus marginalisés se sont révélés être les plus instables et irréguliers dans le programme. Les perdus de vue qui représentent 24,6% des usagers inclus sont majoritairement des usagers de sulfate de morphine à hautes doses et de crack. Comparés à la file active ils sont en situation de plus grande précarité avec 70% d’hébergement instable, 90% sans emploi, 40% sans couverture sociale, et 65% incarcérés par le passé. L’offre d’une dose de 40 mg de méthadone n’est pas suffisante pour réduire leur consommation et initier une prise en charge. Pour ces usagers, nous avons proposé, entre autres, d’augmenter les doses de méthadone au delà des 40 mg fixés par la commission des produits de substitution. En février 1999 nous avons obtenu l’autorisation de distribuer 60 mg et nous prévoyons l’individualisation des doses dans un futur proche.

Une file active de 130 personnes

Au démarrage du projet, il était convenu avec le ministère de la Santé que le bus stationne dans 4 endroits différents de la capitale: les 18e, 20e, 10e et 13e arrondissements. Ces lieux ont été choisis à proximité des lieux de consommation. Nous devions stationner une heure sur chaque site. Nous venons d’obtenir l’autorisation de stationner dans le 10e, mais la mairie du 13e nous a toujours opposé un refus catégorique. Durant l’année 1998 nous avons donc fonctionné uniquement sur le 18e et 20e arrondissements ( une heure et demie chaque site) sans problèmes notables avec les habitants ou les forces de l’ordre.

Depuis le début de l’année 1999 nous avons inclus 170 nouveaux usagers. La file active est désormais de 130 personnes et 80 à 90 personnes passent au bus tous les jours.

Une évaluation officielle, prenant en compte les aspects qualitatifs et quantitatifs de l’activité du bus devrait être disponible prochainement.

A titre d’exemple, 40 usagers interviewés à 6 mois ont indiqué avoir diminué voire stoppé leur consommation, réduit l’investissement financier et les ressources illégales.

En conclusion il semble que ce programme permette aux usagers d’accéder à la substitution et à une prise en charge qui corresponde à leurs attentes et à leur mode de vie. Nous avons contacté des usagers en situation de grande précarité qui ont pu, pour certains, réintégrer la filière de soins classique et bénéficier d’un soutien médico psycho social.

Le travail de réseau doit être poursuivi et amélioré dans le sens d’une meilleure communication et d’une plus grande fluidité entre les structures. Les usagers devraient pouvoir choisir le type de soin qu’ils désirent. Certains centres par exemple sont encore réticents à travailler avec nous et les relais ne se font pas toujours facilement. Un quatrième lieu de stationnement dans le sud de Paris permettrait d’améliorer cette fluidité et de contacter d’autres usagers.

Cette expérience soulève plusieurs questions :

- La question du soutien du gouvernement aux associations qu’il subventionne par l’intermédiaire des tutelles et, plus généralement, le problème du soutien politique aux actions de réduction des risques en France. En effet, le manque d’affirmation de la part du gouvernement vis à vis de la politique de réduction des risques entraîne une fragilité et une remise en cause perpétuelle des actions menées sur le terrain.

- La question de la substitution: quels sont les arguments prenant en compte l’individu dans son ensemble, pour une prescription préférentielle de Subutex® ou de méthadone? Les indications pharmacologiques donnent une approche trop restrictive de la question. Aucune étude prenant en compte les aspects médicaux, psychologiques et sociaux et les critères de satisfaction des usagers n’est disponible sur la comparaison de ces deux traitements pour la bonne raison qu’ils ne sont pas prescrits dans les mêmes conditions. Quid des injecteurs de Skénan® ou de Subutex® pour qui une substitution injectable serait à discuter sérieusement?.

Cette expérience va être complétée par la mise en place d’un bus similaire à Marseille à la rentrée prochaine. L’évaluation comparative de ces deux programmes menés dans des contextes différents devrait pouvoir apporter un éclairage supplémentaire.

L’équipe du bus méthadone

L’équipe est composée de: 2 médecins généralistes temps plein et trois quart temps, 2 psychiatres à mi-temps, 3 infirmiers(ères) à plein temps, 1 assistant social à plein temps, 1 bénévole travailleuse sociale, 4 accueillants-chauffeurs, 1 accueillant mi temps, 1 objecteur de conscience accueillant et 1 secrétaire à mi temps.

Présent sur le bus une fois par semaine, l’assistant social prend contact avec les usagers et leur donne rendez-vous à sa permanence au lieu fixe pour traiter des problèmes plus complexes.

Une permanence juridique est organisée au lieu fixe une fois par semaine.

Le bus étant ouvert 7 jours sur 7, tous les membres de l’équipe se relaient le week-end.

Seul impératif d’un planning qui se veut le moins rigide possible: la présence d’un chauffeur et du personnel médical.

Jusqu’en septembre 1998 le lieu fixe était ouvert 5 jours sur 7, de 10h00 à 13h00 et de 14h00 à 19h00. Les horaires d’ouverture pour les inclusions ont ensuite été réduits aux seul après-midi, de 14h00 à 19h00, les matins restant consacrés au suivi et au travail administratif.

Un médecin est toujours présent sur le lieu fixe pour assurer les inclusions et le suivi

L’équipe du bus reçoit, en moyenne, une vingtaine de personnes déjà incluses par semaine pour des suivis, des orientations, des problèmes médicaux, des demandes sociales.

Le profil-type des 341 patients inclus l’année dernière:

- 72% d’hommes et 28% de femmes, essentiellement âgées de moins de 25 ans;

- Age moyen: entre 30 et 35 ans (32,7+/- 5,6), les moins de 25 ans représentant 10% de la population (50% sont des femmes).

- 25% d’étrangers contre 12% dans les centres méthadone parisiens (données de l’INSERM)

- 58% ont un hébergement précaire

- 42% déclarent des ressources illégales, 28% bénéficient du RMI

- 85% sont sans emploi

- 58% déclarent avoir été incarcérés dans le passé

- 33% n’ont pas de couverture sociale contre 4% dans les centres méthadone nationaux

- 43% n’avaient jamais eu recours aux soins en toxicomanie par le passé, 61% déclarent n’avoir jamais eu de contact avec un CSST (Centre de soins spécialisé en toxicomanie)

- L’héroïne est le produit le plus souvent consommé mais 85% déclarent une consommation secondaire, 40% deux consommations, 13% trois consommations. Les produits les plus souvent cités sont la cocaïne 42%, le sulfate de morphine 38%, la buprénorphine 37%, le crack 35%, l’alcool 25%, le flunitrazépam (Rohypnol®) 27%, autres 34%. 41% des usagers déclarent avoir acheté des produits au marché noir au cours du dernier mois (les plus cités sont le Skénan®, le Subutex® et la méthadone), et 66% s’être injecté un de ces produits au moins une fois dans le dernier mois.

- Les résultats des analyses urinaires montrent une sous déclaration des benzodiazépines et des barbituriques. Ceci peut être en partie expliqué par la présence de ces substances dans les produits de coupe de l’héroïne.

- 65% des usagers déclarent s’injecter quotidiennement et 30% avoir partagé au moins une fois leur matériel d’injection (seringue, coton, cuillère) pendant le mois précédant l’inclusion.

- A l’admission, 8% des patients ont indiqué n’avoir jamais fait de sérologie Vih et 12% étaient séropositifs sans traitement ni suivi. A noter l’ancienneté de la dernière sérologie Vih: au moins un an pour 67%.

- 41% des usagers ont déclaré une hépatite C, 20% une hépatite B antérieure ou actuelle. On note également une forte méconnaissance du statut sérologique vis à vis des hépatites: 32% pour l’hépatite C et 42% pour l’hépatite B.

Elisabeth Avril