Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


Recherche dans SWAPS avec google
   

SWAPS nº 12

vers sommaire

Dossier Xe Conférence

Tour d'Horizon

par Marie Jauffret et France Lert

La conférence annuelle sur la réduction des risques est le temps fort de la vie internationale d'un mouvement militant qui repose sur une alliance entre professionnels et usagers, dans laquelle chaque partie appuie sa légitimité sur l'autre. Le sentiment à Genève cette année d'une sorte de piétinement du mouvement, des idées, des démonstrations, des innovations, fait place, avec le recul, à un certain optimisme. Bon gré, mal gré, y compris pour ceux qui ne sont pas les adeptes de ces cérémonies annuelles, la conférence fournit l'occasion de prendre la mesure des préoccupations émergentes, des expériences qui se consolident ou s'épuisent, des pratiques et des politiques dans les différentes parties du monde.

La place des usagers et de l'auto-support dans la conférence

Présents lors des séances d'ouverture et de clôture, lors de la remise du prix Rolleston, dans les symposiums spécifiques consacrés aux groupes d'auto-support (leur présentation, leur avenir, leurs journaux), les ateliers sur leur point de vue sur l'offre de soins ou la politique en matière de drogues, les usagers étaient visibles à la tribune. Une visibilité certes importante mais partielle car seuls les militants représentant des groupes d'auto-support (et principalement leurs leaders) étaient invités à s'exprimer.

Cette année, le discours employé à la tribune est resté modéré, même de la part des usagers. Peu de voix discordantes, en effet, sur la réduction des risques, peu d'interventions sur la médicalisation de ce concept, sur son élargissement vers d'autres formes de substitution (sulfates de morphine, produits injectables), sur la dépénalisation, thèmes chers à l'auto-support français. Mais ne demandons pas à ces conférences plus qu'elles ne peuvent nous offrir c'est-à-dire une mise en scène des acteurs militants de la réduction des risques concernant tout autant les professionnels que les usagers de drogues !

Cette conférence eut au moins le mérite de porter à la lumière la diversité des groupes d'auto-support quant à leur nombre, leurs actions, leur discours et leur reconnaissance par les pouvoirs publics. Le groupe allemand JES (Junkies, Ex-Junkies, Substitutes), une des plus importantes organisations d’auto-support, n'eut pas le privilège d'obtenir une tribune publique, contrairement aux Australiens du NUUA (New South Wales Users and Aids Association Inc.) qui, eux, ont eu l'occasion de s'exprimer à plusieurs reprises à la tribune pour présenter l'ampleur de leurs actions (plusieurs programmes de réduction des risques à leur actif) et leur reconnaissance par les pouvoirs publics (participation aux décisions publiques en matière de réduction des risques). Deux discours d'usagers se sont diamétralement opposés en plénière à un jour d'intervalle, celui du Brésilien Domiciano Sequeira sur les désastres de la drogue et celui de l'Anglais Matthew Southwell sur le plaisir engendré par les drogues. Sur le terrain aussi les styles diffèrent et certains groupes d'auto-support comme celui des Danois ont crée la surprise, notamment du fait de la mise en place d'une forme de collaboration avec la police et par le port d'un uniforme par les usagers du groupe pendant leur " service ". Enfin, le discours politique des usagers français d'ASUD sur la dépénalisation et leur financement public a pu apparaître comme un " luxe " pour des groupes macédoniens ou américains pour lesquels la priorité reste encore aujourd'hui l'accès aux seringues et à la substitution.

Rapid assessment

Nouvelles terres de conquête déjà explorées dans des conférences précédentes (à Hobarth, Sao Paolo ou à la conférence sur le sida de Genève, l’été dernier), les pays de l’ex-bloc soviétique où la dégradation continue des conditions de vie de la population est aussi le lot partagé des usagers de drogues. Sous le feu des projecteurs cette année : le rapid assessment. Une technique de mobilisation et d’enquêtes mise au point pour réaliser un diagnostic rapide de la situation épidémiologique, des pratiques et des services par le croisement d’observations, d’enquêtes qualitatives et d’études de données ou de documents afin de définir des interventions adaptées. Il se réalise en une courte période (moins d’un mois) et se veut une alternative aux méthodes classiques d’évaluation des besoins en santé publique. Sponsorisée par les agences internationales (ONUSIDA, OMS), cette méthode trouve son terrain d’expérimentation dans les pays vierges d’intervention dans le champ du VIH ou des drogues. On peut se demander d’ailleurs si le rapid assesment permet de véritablement définir des réponses adaptées à chaque contexte ou s’il ne consiste pas plutôt en une astucieuse mise en scène destinée à créer les conditions politiques et institutionnelles d’une implantation de recettes éprouvées. Néanmoins, cette méthode pourrait être utile dans notre pays, sous-développé en termes de santé publique, pour permettre à des équipes locales d’adapter leur dispositif (2).

Poursuivre la prévention de la transmission des infections virales

Les interventions préventives se sont focalisées depuis plus de 10 ans sur l’accessibilité au matériel d’injection, idée acquise en Europe et en Australie mais toujours pas aux Etats-Unis où, après avoir contesté les études qui montraient le rôle favorable des PES (Programme d’Echange de Seringues) sur la prévalence du VIH, les opposants américains se sont emparés des résultats obtenus dans les enquêtes de Vancouver et Montréal pour justifier leur refus persistant de tout soutien public fédéral aux programmes fournissant des seringues. La poursuite des efforts pour l’accessibilité des seringues reste une absolue nécessité. La discussion des deux situations canadiennes a mis en évidence la nécessité de restituer les PES dans une offre de services multiples offrant des réponses à l’ensemble des problèmes sociaux et médicaux rencontrés par les usagers.

L’étendue de l’infection à VHC et sa précocité dans la vie des usagers est une préoccupation commune. La réduction de ce risque est confrontée à un double défi : atteindre les nouveaux injecteurs et parvenir à un usage réellement unique de la seringue. Ce défi impose un renouvellement de l’outreach work. Quelques exemples ont montré que celui-ci ne consiste pas seulement à envoyer des usagers ou ex-usagers sur le terrain mais nécessite la définition de méthodes spécifiques pour le recrutement de ces sujets et leur mode de contact avec les consommateurs. L’autre objectif est de parvenir à l’utilisation réellement unique de la seringue, " une seringue = un shoot ". Le partage des autres éléments du matériel — auquel on attache en France tant d’importance dans la mise au point de kits sophistiqués — devant rester selon N. Crofts un objectif dépendant du premier.

L’augmentation du marché de la cocaïne et des polytoxicomanies

Les réussites obtenues par les stratégies de réduction des risques sont déstabilisées dans de nombreux pays, la France étant encore un peu à la traîne, par l’arrivée massive de la cocaïne, laquelle conduit à des pertes de contrôle des comportements protecteurs du fait de l’effet des produits sur le fonctionnement mental et la nécessité d’un nombre élevé d’injections. Les équipes de première ligne et les services de soins restent démunies devant une situation qui semble dépendre surtout de l’évolution du marché. Cela d’autant que les progrès dans la prise en charge des consommateurs de cocaïne et des polyconsommateurs restent minces. Les traitements de substitution ne répondent principalement — quoique partiellement — qu’à la dépendance à l’héroïne. La conférence a été le théâtre de beaucoup de discussions sur ces questions mais peu d’avancées significatives ont été mises en évidence (3).

Comorbidité psychiatrique

Les sessions sur la comorbidité psychiatrique ont été décevantes. Les interventions ont témoigné de l’universalité de cette préoccupation pour les services de soins sans que des résultats concrets aient été apportés, soit pour mieux comprendre l’articulation usage de drogue-morbidité psychiatrique soit pour mieux la prendre en charge. Les présentations suisses des modes de prise en charge dans les programmes d’héroïne ont été les plus intéressantes : des cas cliniques finement décrits montrant surtout la qualité d’une prise en charge psychiatrique attentive et intense.

Les essais de traitement par l’héroïne

L’essaimage des projets se poursuit dans le sillage des Suisses, qui piétinent dans l’extension de leur dispositif pour des raisons politiques (4). Les résultats positifs de l’expérience suisse étant maintenant bien connus, les présentations ont surtout porté sur les aléas politiques de ces projets Les Hollandais ont commencé leur recrutement. Des projets vont démarrer en Espagne et en Allemagne. Des protocoles de faisabilité sont prêts en Australie et aux Etats-Unis. Dans tous les pays, des décisions politiques, reposant souvent sur des votes parlementaires, sont nécessaires et jalonnent les étapes de préparation et de réalisation. Les projets s’élaborent sur plusieurs années avec des préparations scientifiques méticuleuses et un travail politique acharné. En Australie, un projet préparé depuis 5 ans se heurte aujourd’hui à un veto politique. Il faudra donc encore plusieurs années avant de disposer de résultats construits à partir d’un éventail d’expériences.

L'élargissement du concept de réduction des risques : nouveaux produits, nouvelles populations, prévention, famille

L'élargissement du concept de réduction des risques vers d'autres produits, de nouvelles populations, la prévention et les familles fut un fait marquant de la Conférence cette année. En effet, le cannabis, l'ectasy, les stéroïdes anabolisants mais aussi le tabac font aujourd'hui l'objet d'interventions liées à la réduction des risques. Un exemple révélateur de cette nouvelle orientation est la difficulté évoquée par certains intervenants d’interdire strictement l'utilisation de substances dopantes chez les jeunes quand les canons de beauté des adolescents se restreignent à des images de corps outrageusement musclés. La réduction des risques tend ainsi à influencer la prévention voire à offrir une place aux familles. Dans l'atelier consacré aux familles, un unique intervenant sur les cinq prévus s'est déplacé pour une intervention étonnante et fort applaudie. Un père, exprimant sa douleur à la suite du décès par overdose de son fils et qui, loin de tenir un discours virulent sur les vertus de l’abstinence, affirme, au contraire, la nécessité pour les familles d’instaurer un dialogue autour de la réduction des risques sur les drogues avec leurs enfants. Par ailleurs, deux intervenantes en plénière sur la prévention se sont efforcées de faire passer ce même message sur le nécessaire abandon d'un ton moralisateur sur les drogues au profit d'une intégration de la réduction des risques dans les discours de prévention des familles et des institutions.



(1) La présentation faite ici ne rend compte que d’une partie des séances par des participants qui n’ayant pas le don d’ubiquité ne peuvent rendre compte que de ce qu’ils ont vu ou entendu.
(2) Le guide peut être demandé par e-mail à Tim Rhodes : t.rhodes@ic.ac.uk ; une version française devrait être bientôt disponible.
(3) A noter la mise en place au sein des Cochrane centers (centre britannique qui produit des synthèses des connaissances sur toutes les questions de santé) d’un programme sur le traitement des dépendances sous la responsabiltié d’Annette Verster. Un premier travail est terminé sur la Naltrexone (oss.epid.reg.lazio.@agora.stm.it).
(4) Voir Swaps n°11, Un modèle suisse ?