Santé
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SWAPS nº 11

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Enquête

Les PEPS à la croisée des chemins

par Michel Gandilhon et Marie Jauffret

Suite à la consultation d'experts de 1991 et à l'ordonnance du Conseil fédéral d'octobre 1992, l'OFSP (Office Fédéral de Santé Publique) a initié au début de 1994 les essais scientifiques de prescription de stupéfiants sous contrôle médical PROVE (Projeckt zur ärtzlichen verschreibung von Betäubungsmitteln). Ce projet est destiné aux personnes fortement dépendantes. Il doit permettre de déterminer si ce type de traitement peut améliorer l'état de santé et les conditions de vie des personnes fortement dépendantes quand tous les autres traitements ont échoué et apprécier les conséquences en termes de délinquance, éloignement de la scène de la drogue, et possibilités de se libérer de la toxicomanie. Nous avons souhaité faire le point sur ces programmes après la cessation de la phase dite expérimentale avec le Dr Annie Mino, médecin psychiatre et responsable de la Division pour toxicodépendants de la psychiatrie publique genevoise.

1) Combien y a-t-il en Suisse de consommateurs de drogues dites dures ?

Annie Mino : On peut estimer le nombre de consommateurs dépendants à la cocaïne et à l’héroïne à 30 000.

La prévalence globale sur la Suisse n’a pratiquement pas varié ces dernières années, même si nous sommes en face d’un phénomène extrêmement difficile à saisir. Les overdoses mortelles sont en chute libre, nous sommes passés d’un pic de 419 en 1992 à 209 en 1998. La décroissance est régulière d’année en année. A Genève, on a compté 5 overdoses en 1998 contre 7 en 1997.

2) Quelle est la situation en termes d’offres de soins et de traitements pour les usagers de drogues ?

Nous disposons de 14 000 places de traitements à la méthadone ; depuis 1994, le nombre de places est restée stable. Tous les gens susceptibles d’être touchés par ce type de traitement l’ont été, le solde entre les sortants et les entrants étant équilibré, ce qui confirme le sentiment que la prévalence globale n’a pas évolué. En Suisse, il n’y a pas de limitations de places, l’offre de soins est telle qu’il n’y a pas de listes d’attente. En outre, la médecine privée prend en charge une partie de la dispensation puisque la méthadone est délivrée en cabinet de ville.

Sur le plan des centres résidentiels, l’offre est importante. 1700 places, c’est-à-dire autant qu’en France. On a l’impression à l’étranger que nous ne faisons que de l’héroïne ou de la méthadone, il est important de rappeler qu’il y a autant de places de sevrage résidentiels qu’en France pour une population huit fois moins importante. Il y a par ailleurs énormément de traitements en ambulatoire. Sur Genève, les demandes de sevrage sont en augmentation. En tout cas, l’offre de méthadone n’a aucunement vidé les programmes de sevrage ; à Genève, les demandes de sevrage sont même en augmentation. Pour nous, le débat sevrage versus substitution est dépassé. Y compris dans la population qui, en rejetant massivement l’initiative Jeunesse sans drogues, a intégré le fait qu’il fallait une offre de soins extrêmement diversifiée et que l’obsession monomaniaque sur l’abstinence était nuisible. En tout cas, nous avons démontré qu’en expliquant aux gens des politiques compliquées, ils étaient absolument capables de les comprendre. Que les pouvoirs publics et certains professionnels, notamment en France, s’abritent derrière les populations pour justifier leur immobilisme ne tient donc pas la route.

Quand on fait des enquêtes d’opinion, le peuple suisse, dans sa très grande majorité, déclare qu’il faut beaucoup de traitements, que les toxicomanes sont des malades et non des délinquants, qu’il faut des seringues. En somme, la politique de réduction des risques est largement soutenue. En revanche, la dépénalisation de la consommation ne passe pas. La loi va être difficile à modifier.

3) Le projet Prove de prescription médicale de stupéfiants est clos depuis deux ans, le rapport d’évaluation de l’Institut Zurichois est sorti en juin 1997, est-ce que la prescription se poursuit ?

Le rapport de Zurich, en juillet 1997, concluait que la démonstration de la faisabilité des essais, des résultats positifs en termes de santé publique était faite et qu’il fallait continuer ces essais. Par ailleurs, a partir de septembre 1997, tout un débat a commencé pour inscrire l’héroïne dans la pharmacie, c’est-à-dire sortir l’héroïne du statut extrêmement particulier que lui réserve la Convention de 1961 qui en fait un produit expérimental strictement utilisable dans des essais contrôlés, et pour le réinscrire dans la pharmacie normale. Il y a eu décision d’augmenter les places de traitements. Mais de nouveau, une partie de la droite est repartie en guerre et l’on va revoter le 14 juin.

4) En 1995, le Conseil fédéral avait augmenté le nombre de places des 250 à 800, qu’en est-il aujourd’hui ?

Au moment où le rapport PROVE est sorti, on était effectivement à 800 places. Jusqu’à l’initiative de la droite visant à interdire les PEPS, le processus d’extension des places de traitement se poursuivait, portant leur nombre à environ 1200, toujours sur la base et les critères des expérimentations du projet PROVE. Nous sommes actuellement bloqués par une nouvelle initiative, dans une sorte de no man’s land, la prescription de stupéfiants n’est plus vraiment expérimentale mais n’est toujours pas reconnu officiellement comme traitement à part entière.

5) Hormis les oppositions internes à la Suisse, il est de notoriété publique que les USA et l’ONU sont hostiles à ces programmes. Y-a-t-il eu des interventions de ce côté-là ?

Il y a toujours eu une opposition de l’ONU, qui dénonce régulièrement la politique suisse de prescription de stupéfiants. Cela dit, il continue de nous envoyer l’héroïne. Ils font de même avec la Hollande qui, elle aussi, s’est dotée du même programme. En Andalousie aussi, un programme expérimental devrait débuter prochainement.

4) Les critères d’admission dans les programmes actuels ont-ils changé depuis la fin de PROVE ?

Les conditions d’admissibilité dans les programmes n’ont pas changé. Il faut avoir au minimum 18 ans, deux ans de toxicomanie derrière soi et avoir connu deux échecs thérapeutiques d’où la moyenne d’âge relativement élevée des patients. A Genève, dans notre programme, celle-ci s’élève à 36 ans.

5) Le taux de rétention dans les PEPS est-il satisfaisant ?

Le taux de rétention est supérieur aux programmes méthadone. Cependant, les comparaisons sont très difficiles parce qu’il faudrait conduire le traitement de méthadone exactement dans les mêmes termes que les traitements d’héroïne. Or les effectifs des équipes dans les programmes méthadone sont beaucoup moins importants que dans les traitements à l’héroïne. Quoi qu’il en soit la rétention est très élevée.

6) Les programmes de prescription d’héroïne sont-ils, pour vous, un passage qui peut permettre à des usagers de drogues en échec thérapeutique de passer quelques mois, quelques années avant de réintégrer les circuits thérapeutiques classiques, ou est-ce qu’au contraire ils pourraient constituer, à l’instar de la méthadone, des traitements s’inscrivant dans la durée ?

Cette question, nous ne l’avons réalisé que progressivement, représente un énorme problème. C’est d’ailleurs un point essentiel dans l’acceptation de ces programmes. Ce que dit la loi fédérale sur les stupéfiants, c’est que vous pouvez prescrire toutes les substitutions que vous voulez pour autant qu’elles conduisent à la réinsertion médico-psycho-social et à l’abstinence, et ce y compris pour la méthadone. Or beaucoup de gens se sont demandé effectivement si l’on allait rentrer dans l’ère de la maintenance à l’héroïne, ce qui signifie grossièrement pour eux que l’on donne la drogue aux drogués et que l’on n’exige plus l’abstinence. Au quel cas les juristes des départements fédéraux disaient qu’à partir de cette configuration nouvelle, il est nécessaire de revoir la loi et ses objectifs. A mon avis, même s’il faut un suivi très individualisé des patients, il faut conserver l’objectif de traitements plus classiques à terme (méthadone, abstinence). Cependant, ce sur quoi nous avons beaucoup négocié, et je pense que nous avons gagné, c’est sur la durée du traitement individualisé qui ne se voit fixer aucune limite dans la durée.

7) La prescription d’héroïne ne constitue-t-elle pas une révolution dans la prise en charge des usagers dans la mesure où il semble que l’abandon de la consommation n’est plus l’objectif thérapeutique ?

Dans la mesure ou l’on donne aux usagers le produit même, on sort du cadre thérapeutique traditionnel. Les gens se disent alors que si on leur donne le produit, les toxicomanes ne vont pas arrêter leur consommation. Si on examine les débats en 1992 qui ont eu lieu dans les institutions fédérales, on se rend compte que c’est un enjeu extrêmement important. Ce qui nous a frappé, dès le début ici, c’est que les patients demandaient l’abstinence. Une des craintes des juristes du département fédéral à Berne était que l’on assiste à une légalisation de la distribution. Ils ont donc insisté sur le respect de la loi qui dit que la distribution n’est possible que dans la mesure où elle reste un acte médical, thérapeutique avec une série de prestations autour du patient. C’est pour cela que le fonctionnement d’un centre comme le nôtre est extrêmement cadrant, rigoureux, à haute teneur thérapeutique. Ainsi, à travers ce cadre, on a pu réellement démontrer ce que l’on aurait jamais pu démontrer dans d’autres conditions et notamment cette aspiration d’une grande partie des patients à l’abstinence. C’est tout à fait frappant. Les patients pour lesquels le traitement fonctionne bien sont ceux pour lesquels le produit qu’il prenne est un médicament, ici on ne parle pas d’héroïne mais de diacétylmorphine, on ne parle pas de " pompes " mais de seringues. Tout une série de choses qui visent à modifier les représentations, les habitudes des usagers.

8) Pour vous les traitements à l’héroïne sont-ils des traitements de la dernière chance pour des gens pour lesquels tout à échoué ou est-ce qu’ils pourraient être étendus à des usagers plus jeunes, en première intention ?`

Je souhaiterais que ce traitement soit considéré comme un traitement parmi d’autres, laissé au jugement des médecins pour savoir s’il peut s’agir d’un traitement en première intention ou pas. Le débat a été identique avec la méthadone que l’on concevait, au départ, comme le recours quand l’abstinence avait échoué. Aujourd’hui, on en est revenu. On doit partir du postulat que les patients savent quel traitement choisir. Les Anglais ont fait cela, pendant des années l’héroïne a été prescrite en Angleterre en première intention.

Propos recueillis par Michel Gandilhon et Marie Jauffret