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SWAPS nº 11

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Etat des Lieux : Traitements de substitution et mortalité

Overdoses de méthadone à Sydney

par France Lert

Si les traitements de substitution par la méthadone sont de plus en plus largement reconnus, la part croissante des décès par overdose qui lui sont attribués, réactive les oppositions et les débats sur leur accessibilité et la nécessité d'un contrôle accru. L'Australie où la méthadone est disponible depuis 1985 pour la prise en charge des usagers d'héroïne n'échappe pas à ce débat. Par ailleurs les comprimés de méthadone y sont disponibles et prescrits dans les indications antalgiques.

Les autorités de Nouvelles Galles du Sud (Sydney) ont réalisé une analyse de tous les cas trouvés positifs à l’autopsie pour la méthadone de juillet 1990 à décembre 1995 (1). Parmi les 375 cas, après exclusion des suicides, des décès dus à d’autres causes que l’intoxication et ceux des enfants (5 au total), 242 cas ont été étudiés en rassemblant l’ensemble des données d’enquête policière, d’autopsie et d’analyse toxicologiques ; un croisement avec le fichier des personnes en traitement à la méthadone a été réalisé. L’attribution du décès à la méthadone est double : la conclusion du légiste et le jugement indépendant des investigateurs sur la base des données collectées.

Polytoxicomanes

Parmi les 242 cas, 134 étaient liés à l’absorption de sirop (réservé au service de maintenance), 41 à des comprimés, 6 à la consommation des deux formes, et dans 61 cas la forme galénique n’a pu être identifiée.

Bien que des antécédents de douleur chronique et de prescription aient été retrouvées dans la moitié des décès dus à la prise de comprimés, ce groupe se caractérise par une forte désinsertion sociale (90 % de chômeurs), une consommation de benzodiazépines (51 %), d’alcool (34 %) et d’héroïne (32 %). La méthadone avait été injectée dans 32 % des cas et consommée avec de l’héroïne ou d’autres substances par 85 % des sujets.

Parmi les décès liés à l’absorption de sirop, la moitié (54 %) étaient inscrits dans un programme de maintenance. Tous les sujets de ce groupe étaient connus, qu’ils aient été ou pas en traitement, comme des usagers d’héroïne, de benzodiazépines ou d’amphétamines ou comme ayant une importante consommation d’alcool. Parmi les sujets en maintenance, l’administration était supervisée chaque jour au centre dans 65 % des cas ; parmi les sujets non traités, 36 % avaient un proche recevant des doses à amener au domicile données par un centre de soins. 10 % des sujets en traitement et 36 % des autres ont injecté le sirop. Dans 89 % des cas, la méthadone a été absorbée en même temps que d’autres produits : benzodiazépines (52 %), morphine (37 %) ou alcool (28 %). Six cas sont considérés comme relevant d’erreurs de la part du centre de soins : erreurs dans la dose administrée (1 cas), dues à l’initiation du traitement à des doses trop élevées (3 cas) ou à une prescription à un sujet non dépendant (1 cas) , un dernier cas est attribué au fait d’avoir donné une dose à emporter à un sujet non stabilisé.

La méthadone a été considérée par le légiste comme ayant contribué au décès dans 85 % des cas dans lesquels elle a été détectée, dont 34 % pour lesquels d’autres substances ont été détectées mais n’ont pas contribué à la mort. Les investigateurs de l’étude aboutissent à un pourcentage voisin (84 %) mais ils considèrent que, dans tous les cas où d’autres substances ont été détectées, elles ne peuvent être écartées comme ayant contribué au décès.

Dans la mesure où une partie relativement faible des sujets décédés étaient effectivement suivis en traitement de substitution alors qu’au total une forte proportion était des usagers d’héroïne et surtout des polytoxicomanes, les auteurs de l’étude concluent sur la nécessité de rendre les traitements plus attractifs en tenant compte de la diversité des profils et d’améliorer l’information sur les risques des prises de produits associées.

C’est ce type d’étude qui serait nécessaire en France pour évaluer sur des bases objectives les conditions des décès dans lesquels le Subutex® ou la méthadone peuvent être incriminés. Un système (DRAMES : Décès mis en relation avec l’abus des médicaments et des substances) a été mis en place dans les CEIP (Centre d’évaluation et d’information sur les Pharmacodépendances) mais ses résultats, s’ils existent, sont réservés à l’administration.



(1) Sandra Sunjic, Deborah Zador, Helen Basili
Methadone- related deaths in New-South-Wales. July1990-December 1995