Santé
Réduction des Risques
Usages de Drogues


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SWAPS nº 11

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Etat des Lieux : Traitements de substitution et mortalité

Mortalité et toxicomanie

par France Lert

Les usagers de drogue sont une population à haut risque de mortalité par rapport à la population générale de même âge. La réduction de la mortalité est un des premiers objectifs des politiques de santé publique envers cette population. Cependant, cette réduction est difficile à mesurer compte tenu des difficultés à connaître la mortalité des usagers de drogue. Il importe de clarifier les notions en matière de mortalité et de décès pour éviter les manipulations auxquelles peuvent donner lieu les rares chiffres existants, en particulier pour encenser ou discréditer les traitements de substitution.

Numérateur/Dénominateur

Le taux de mortalité dans une population consiste à rapporter le nombre de décès, quelle qu’en soit la cause, survenus au cours d’une période donnée (un an en général)dans la population étudiée à l’effectif total de cette population. Il faut donc un numérateur, le nombre de décès, et un dénominateur, l’effectif de la population d’usagers : comme on le sait, on ne dispose ni de l’un ni de l’autre.

Concernant le numérateur : les usagers de drogue peuvent mourir d’overdose (très difficiles à repérer par les informations codées à partir du certificat de décès), mais aussi de toutes autres pathologies : en particulier, accidents, sida, maladies infectieuses. Tous ces décès ne peuvent donc être repérés parce que la toxicomanie n’est pas forcément indiquée sur le certificat de décès comme cause associée. Par ailleurs, les instituts de médecine légale ne communiquent que rarement la cause pour les décès sur lesquels ils mènent des investigations. Ces décès sont alors dénombrés comme causes inconnues. Une étude, réalisée en 1990, comparant les décès par overdoses identifiés par l’INSERM, qui code les certificats de décès et ceux connus de l’Institut Médico Légal de Paris, montraient que seulement 36 % des décès répertoriés par l’IML étaient classés comme overdoses dans la statistique de l’INSERM.(1)

Quant au dénominateur, chacun sait que le nombre d’usagers de drogues n’est estimé que de façon très approximative, on ne dispose d’aucune structure par âge ou par sexe.

Il faut donc des études de cohorte pour mesurer la mortalité des usagers de drogues : on repère au cours d’une période donnée les décès dans une population de sujets identifiés comme toxicomanes, en général à l’occasion d’un recours aux soins et suivis ensuite plusieurs années. Dans les études de cohorte — étrangères bien sûr — réalisées au cours des 20 dernières années, le risque de décès annuel était multiplié par un coefficient de 3,5 à plus de 10 dans certaines études (jusqu’à 21 en Italie) par rapport à la population générale de même âge (2).

Approximations

En l’absence de données et d’enquêtes en France, on utilise le plus souvent la statistique des overdoses, qui est établie par l’OCRTIS sur la base des renseignements transmis par les services de police judiciaire. Il s’agit des décès pour lesquels le médecin appelé pour constater le décès a refusé le permis d’inhumer parce qu’il ne s’agit pas d’une mort naturelle et pour lesquels les services de police judiciaire ont attribué le décès à un accident lié à l’usage volontaire d’un produit illicite ou d’un médicament détourné (à l’exclusion des suicides ou des crimes). Tous les décès ne donnent pas lieu à des autopsies. La pratique varie beaucoup selon les tribunaux, leurs politiques en la matière et surtout leurs moyens car les autopsies doivent être payées : dans certaines régions, comme l’Alsace elles sont demandées systématiquement tandis que, dans d’autres, si les éléments matériels et l’enquête ne laissent pas de doute sur la cause du décès, l’autopsie n’est pas demandée par le Parquet. On ne dispose pas alors des analyses toxicologiques permettant de connaître précisément les produits absorbés par la personne décédée. De plus, en ce qui concerne la burpénorphine, peu d’Instituts de Médecine Légale disposent des équipements pour la doser. L’imputation d’un décès à un produit donné telle qu’elle apparaît dans les statistiques de l’OCRTIS est donc souvent approximative .

L’évolution du nombre d’overdoses dépend donc de la qualité de la remontée de l’information à l’OCRTIS (Office Cental pour la Répression du Trafic Illicite des Stupéfiants), la transmission de l’information est inégale selon les régions mais elle est assez stable dans le temps : ce qui permet de tenir compte des tendances. On a ainsi observé en France une baisse de 60 % entre 1994 et 1997 vite attribuée à la mise en place de la stratégie de réduction des risques. Il faut rester prudent car on n’observe cependant pas toujours une baisse des overdoses à mesure que les traitements de substitution se répandent. Au début des années 90, alors que les traitements de substitution se répandaient on a observé dans les pays européens une augmentation des overdoses (3). Cela bien que des études de cohorte aient montré que les traitements de substitution ont un effet très positif sur la mortalité : une réduction de 75 % de la mortalité a été évaluée à partir de plusieurs études (4).

Evaluer les causes de décès

Cependant, lorsqu’un produit de substitution est mis sur le marché comme traitement, il peut aussi provoquer des intoxications accidentelles et donc des overdoses, qu’il soit consommé dans le cadre d’un traitement, donné par un proche ou acquis dans la rue.

Ainsi, dans les pays où les traitements de substitution sont anciens et largement diffusés, on trouve chez les personnes décédées d’overdoses une proportion importante de sujets qui ont consommé des médicaments de substitution. Cela a été observé dans de nombreux pays : par exemple en Angleterre, de 1974 à 1992 les overdoses ont été multipliées par 9 et les overdoses à la méthadone ont suivi le même rythme de croissance (5) Deux articles rendent compte dans ce numéro (pp???)d’études sur des décès liés à la méthadone en Australie ou au Subutex® en France. Elles montrent que lorsque les analyses toxicologiques mettent en évidence la consommation d’une ou plusieurs substances, l’imputation d’un décès à un produit donné est en général très difficile : on sait que l’usage de benzodiazépines est fréquemment retrouvé chez les personnes décédées après avoir consommé des opiacés : les interactions sont reconnues comme augmentant le risque de décès mais l’usage de benzodiazépines et la polytoxicomanie sont aussi des marqueurs de risques puisque les sujets polytoxicomanes sont en général dans une situation plus précaire et plus chaotique.

Quelques décès peuvent être accidentels. En particulier, on observe dans chaque pays des cas d’intoxication accidentelle de jeunes enfants dont les parents reçoivent des traitements de substitution. De tels accidents sont susceptibles de se produire, on le sait, avec tout médicament comme avec des produits ménagers. Par contre, les décès accidentels chez des sujets, nouvellement consommateurs, ont rarement été mis en évidence.

Ainsi la survenue de décès attribués aux traitements de substitution est compatible avec une baisse du risque de décès chez les personnes traitées par des médicaments de substitution et une fluctuation du nombre des overdoses mortelles liées aux conditions de vie des usagers de drogue. Il importe de faire un bilan d’ensemble des données disponibles pour établir le rapport bénéfice/risque de la mise sur le marché des traitements de substitution. Les indicateurs de mortalité sont d’une grande valeur pour apprécier l’impact de la politique de réduction des risques. Pour le moment, en France, on ne dispose malheureusement que des statistiques d’overdoses de l’OCRTIS. Pour aller plus loin, il faudrait constituer des études de cohortes, c’est-à-dire qu’il faudrait une volonté politique, mais aussi un travail de concertation avec les professionnels et les associations d’usagers pour définir un cadre solide qui garantisse la confidentialité de données forcément, au moins indirectement, nominatives.



1. Lecomte D., Hatton F., Michel E., Le Toullec A., Jougla E., " Décès par toxicomanie en Ile-de-France ", Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique, 43, 560-572, 1995.
2. Observatoire Régional de la Santé d’Ile de France, Tendances de la mortalité chez les toxicomanes, 1997.
3. EMCDDA, Annual Report on the state of the drugs problem in the European Union, 1998.
4. Caplehorn, J.R., Risk factors for non-HIV-related death among methadone maintenance patients, Eur Addict Res 2, 49-52.
5. Neeleman, J. and Farrell, M., Fatal methadone and heroin overdoses : time trends in England and Wales, Journal of Epidemiology and Community Health 51, 435-437, 1997.