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SWAPS nº 11

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Note de lecture

Les médecins généralistes et la prise en charge des usagers de drogues

par Marie Jauffret

Trois études successives ont été menées par le bureau d'études Eval sur les médecins généralistes et la prise en charge des toxicomanes en 1992, 1995 et 1998. La dernière étude, financée par l'OFDT, s'efforce de mesurer l'évolution des pratiques et des représentations de ces médecins concernant les toxicomanes et leur prise en charge. Pour parvenir à ces objectifs, trois cents médecins généralistes, sélectionnés de manière aléatoire, ont été interrogés par téléphone à l'aide d'un guide préétabli. Les données ont été traitées de manière quantitative et une sous-analyse a permis d'établir une comparaison entre quatre régions : Ile de France, PACA, Rhône-Alpes et Nord-Pas-de-Calais.

Plusieurs dizaines de milliers dhéroïnomanes seraient pris en charge par des médecins généralistes en 1998. Un nombre en augmentation, qui d'après le rapport de l'OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) (1), ne permet cependant pas d'affirmer qu'un plus grand nombre de médecins assume la prise en charge des toxicomanes, ce nombre n'ayant pas évolué entre 1995 et 1998. En effet, il semble qu'on assiste plutôt à une augmentation de la file active de patients suivis par un même généraliste, le nombre moyen de toxicomanes vus dans l'année étant passé de 4 à 7 entre 1995 et 1998. Des données sur la fidélisation de la file active, un meilleur accès à la formation et la participation à des réseaux amènent les auteurs à en déduire une amélioration globale de la prise en charge des toxicomanes par les médecins généralistes.

Toujours les mêmes...

Cependant, le constat est loin d'être si optimiste que ces premières données pourraient le laisser croire. Un tiers des médecins ne prend toujours pas en charge de patients toxicomanes, et ce principalement dans deux types de cas : l'absence de demande dans la clientèle (zone rurale, clientèle spécifique d'enfants ou de personnes âgées, refus antérieurs) ; ou un refus de leur part (une absence d'intérêt pour ce type de patients, des expériences passées malheureuses, le sentiment de ne pas être suffisamment formé).

Une autre nuance est à signaler : parmi les médecins qui disent être en contact avec des toxicomanes, 26 % d'entre eux acceptent de les recevoir mais refusent de les suivre. Ces refus sont motivés par leurs propres représentations du " comportement toxicomane " (l'absence de motivation, le non respect du contrat, les détournements de médicaments) ou la reconnaissance de leur manque de formation sur cette question.

Tout cela sans compter les 25 % de médecins qui ont refusé de répondre à l'enquête et qui viendraient certainement gonfler les estimations des médecins ne prenant pas en charge les toxicomanes.

Une augmentation de la prescription de Subutex

Au delà de ces données générales, les auteurs se sont intéressés au moment même de la consultation et à la relation entre un médecin et un patient toxicomane. Quelques éléments ressortent très largement : l'importance de la prescription de médicaments lors de la consultation (94 %), la domination de la prescription du Subutex (76 %) et la multiplication par trois des prescriptions de traitements de substitution entre 1995 et 1998. En deçà de ces données fortes, sont à noter une baisse des prescriptions de médicaments antalgiques et hypnotiques et une légère augmentation des neuroleptiques et des antidépresseurs.

Des données plus fines relatives à la détermination de la posologie et à l'appréciation de l'efficacité des traitements de substitution ont été évaluées. Concernant les critères utilisés pour mettre au point une posologie sont cités dans l'ordre : l'évaluation de la dépendance à l'héroïne, l'état clinique du toxicomane et la demande du patient. Concernant l'efficacité du traitement, la majorité des médecins met en avant l'amélioration globale de l'état du patient qu'elle soit physique, sociale ou psychologique, et seule une minorité évoque des changements liés directement à l'usage de drogues comme la gestion ou l'arrêt de la consommation d'héroïne et l'abandon de l'injection.

Toutefois, cette augmentation de la prescription de traitements de substitution ne semble pas se faire en " toute bonne conscience " chez tous les médecins. En effet, 62 % d'entre eux ont évoqué leurs inquiétudes quant au détournement, au trafic et à la dépendance induits par ces traitements.

On peut également signaler que tous les médecins qui suivent des toxicomanes déclarent faire un soutien psychologique et traiter les problèmes somatiques, des données peu éclairantes dans la mesure où il semble évident que le médecin répond ici encore plus qu'ailleurs en fonction des attentes qu'on peut avoir de sa fonction.

Les caractéristiques des patients

Dans ce rapport très complet, une lacune peut être signalée, il s'agit du manque de données précises sur la situation des patients reçus et suivis en médecine de ville. Seules des données relatives aux nouveaux usages et à l'état de santé ont été recueillies.

Ainsi, 35 % des médecins signalent des nouveaux usages de drogues comme l'ectasy (36 %), les médicaments divers (24 %), l'association avec l'alcool (15 %) et le crack (13 %). 12 % des médecins évoquent également la consommation de cannabis mais il est intéressant de constater que ce produit n'est pas classé dans la même catégorie que les autres, " ce n'est pas le même niveau et ça ne pose pas vraiment de problème..."

Les auteurs de ce rapport donnent des indications chiffrées sur l'état de santé et la morbidité des toxicomanes suivis en médecine de ville, des données qu'ils présentent eux-mêmes comme des extrapolations : 17 % seraient contaminés par le VIH, 23 % seraient porteurs de l'hépatite B et 31% de l'hépatite C ; 1,4 % auraient eu une overdose dans l'année et 8 % auraient été hospitalisés en urgence. 0,04 % sont décédés dans l'année.

L'évolution des représentations

Une partie de l'étude est consacrée à l'évolution des représentations des médecins vis-à-vis de cette population. 37 % des médecins déclarent appréhender différemment la toxicomanie et ce dans le sens d'une meilleure compréhension pour la majorité d'entre eux, une compréhension liée au " sentiment d'être mieux armé en tant que médecin à travers la substitution pour répondre aux demandes des patients toxicomanes " et renforcée par leur impression d'avoir affaire à des toxicomanes " assagis " et plus responsables.

Dans le même ordre d'idées, les médecins se sont exprimés sur l'évolution des représentations dans l'opinion publique et 57 % concluent à une évolution positive dans le sens d'une plus grande tolérance et d'un changement de catégorisation, le toxicomane serait passé de délinquant à malade. Pour les 17 % qui concluent à une évolution négative, c'est l'exaspération et le rejet qui sont exprimés.

En conclusion, la comparaison des données recueillies en 1992, 1995 et 1998 permet de constater une augmentation de la sensibilisation des médecins à la prise en charge de la toxicomanie, une meilleure fidélisation de la clientèle et une " explosion " de la prescription de traitements de substitution et en particulier du Subutex. Les auteurs de ces trois rapports concluent d'ailleurs à une amélioration globale de la prise en charge des toxicomanes par les médecins généralistes.

Mais quand les médecins sont interrogés plus généralement sur les obstacles à la prise en charge des toxicomanes, sont pointés dans l'ordre : la personnalité du toxicomane, le manque de temps, le manque de formation, l'isolement, la peur de la violence, la crainte de devenir un médecin dealer et l'image du cabinet. Et en 1998, si la moitié des médecins estime que cette prise en charge est possible, un tiers, encore, considère qu'elle est impossible, une proportion comparable à celle obtenue en 1995.



(1) Evolution de la prise en charge des toxicomanes, enquête auprès des médecins généralistes en 1998 et comparaison en 1998 et comparaison 92-95-98, EVAL, novembre 1998, OFDT.