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SWAPS nº 11

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Note de lecture

Ecstasy : une cause méconnue d'hépatite aiguë

par A. Landau

La 3,4 méthylénédioxyméthamphétamine (MDMA, ecstasy), amphétamine synthétique, est largement utilisée, notamment au cours de raves et autres fêtes téchnos, depuis les années 80 pour ses effets euphorisants et stimulants. De nombreux effets secondaires liés à cette consommation sont décrits, parmi lesquels figurent des troubles du rythme cardiaque, une insuffisance rénale aiguë, une hyperthermie (fièvre) dite maligne, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et une atteinte musculaire (rhabdomyolyse).

Plusieurs cas d’hépatites aiguës ont été rapportés dans la littérature, des formes bénignes, mimant les hépatites virales aiguës, jusqu’aux formes sévères d’insuffisance hépatique susceptible de conduire au décès à défaut de transplantation hépatique. Une étude espagnole rétrospective de Andreu et collaborateurs permet de mieux saisir l’importance de l’agressivité de l’ecstasy sur le foie. De janvier 1994 à décembre 1996, 62 patients, présentant tous des critères d’hépatites fulminantes ou sub-fulminantes, ont été intégrés dans l’étude de Andreu. D’autres causes plus classiques d’insuffisances hépatiques ont été recherchées (infections virales dues notamment au virus de l’hépatite B*, maladies métaboliques, maladies auto-immunes, anomalies congénitales des vaisseaux) ainsi que la prise de médicaments (paracétamol, médicaments antituberculeux, etc.) ou de drogues potentiellement hépatotoxiques, ce en interrogeant les patients et leur entourage. Une biopsie hépatique a été pratiquée chez la plupart d’entre eux. Les causes retrouvées rapportées à l’âge sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1

 

<25ans ( (N = 26 patients)

>25 ans

(N = 36 patients)

Hépatites virales

(A, B, C ou Delta)

12

18

Hépatites toxiques*

2

9

Autres étiologies connues

2

4

Inconnues**

10

5

* Six cas liés aux traitements antituberculeux, 1 cas lié au paracétamol, 2 cas liés à l’halothane, 1 cas lié à l’érythromycine et un autre par intoxication aux champignons (amanite phalloïde).

Ecstasy et hépatites

Les auteurs se sont particulièrement penchés sur les causes inconnues. Parmi ces causes inconnues d’hépatites aiguës graves, cinq semblaient consécutives à la prise d’ecstasy chez les patients de moins de 25 ans.

La présentation clinique des hépatites fulminantes secondaires à l’ingestion (isolée ?) d’ecstasy ne différait pas de ce que l’on observe au cours des hépatites virales (syndrome pseudo-grippal puis ictère et cytolyse) sans aucune anomalie sanguine (hyperéosinophilie) sanguine associée. La symptomatologie clinique apparaissait dans les quinze jours suivant la prise. La consommation moyenne d’ecstasy était d’une gélule par semaine depuis environ 6 mois. Sur le plan histologique, les altérations de l’architecture hépatique (nécrose hépatocellulaire) se concentraient dans les zones du foie dites centrolobulaires dans tous les cas d’hépatites liées à l’ecstasy ( cet élément antomo-pathologique suggère parfaitement une toxicité médicamenteuse) avec pour trois d’entre elles un dépôt de graisse (stéatose microvésiculaire) associée et infiltration à polynucléaires éosinophiles dans les espaces portes chez 2 patients. La résolution des anomalies hépatiques, après arrêt de la consommation d’ecstasy, demandait en moyenne 6 mois. La reprise de la consommation chez une personne a entraîné la récidive de l’hépatite fulminante. Il n’existait a priori aucun signe d’alcoolisation chronique chez ces personnes.

Dans cette étude, l’imputabilité de l’ecstasy est retrouvée dans 8 % des cas d’hépatites fulminantes et 31 % des causes d’hépatites toxiques. Par ailleurs, parmi les causes inconnues d’hépatite sévère chez les adolescents, 50 % retrouvaient l’ecstasy. L’imputabilité de l’ecstasy dans ces cinq cas d’hépatites fulminantes était fondée sur différents critères : absence d’autres causes de maladie du foie, exposition à l’ecstasy avant la manifestation des symptômes, amélioration des symptômes après l’arrêt de la drogue, rechute à la reprise, absence d’affection hépatique préexistante.

Trois formes d’hépatotoxicité

Bien que le décryptage de l’hépatotoxicité de l’ecstasy soit controversée, on en distingue déjà trois formes (2). Une forme grave, survenant immédiatement après la prise d’ecstasy, qui associe état de choc, hyperthermie, CIVD, rhabdomyolyse et hépatite grave ; une autre forme plus tardive entraînant des signes d’insuffisance hépatocellulaire sans fièvre ni choc, mais pouvant néanmoins nécessiter une transplantation hépatique dans plusieurs cas (3). Une troisième forme, enfin, correspondant à des périodes de jaunisse (ictère) plus ou moins longues mais susceptible de se résoudre spontanément. Les caractéristiques des atteintes hépatiques observées sur les biopsies suggèrent un mécanisme immunoallergique d’hypersensibilité (infiltration du foie par des cellules eosinophile et délai raccourci des symptômes lors d’une nouvelle prise). Cette hypothèse semble être corroborée par la description récente de fibrose du foie extensive apparaissant après plusieurs épisodes aiguës d’hépatite à l’ecstasy(4). Des phénomènes vasculaires à type d’ischémie du foie pourraient intervenir dans ces hépatites notamment du fait de l’augmentation importante de la température du corps et de la déshydratation consécutive à l’exercice physique intense en milieu fermé durant les raves(5). Quoi qu’il en soit, plusieurs cofacteurs pourraient aussi intervenir tels que l’alcool, les excipients associés à l’alcool, la préexistence d’une hépatite virale, les variations génétiques des mécanismes qui participent à la dégradation chimique de l’ecstasy dans l’organisme. Les utilisateurs d’ecstasy doivent donc être prévenus du risque non négligeable d’hépatite fulminante — pouvant être fatale — et du danger de rechute plus grave après la reprise de cette substance. Sachant que dans cette étude, l’ecstasy était la deuxième cause d’hépatite fulminante chez les moins de 25 ans il y a fort à parier que l’incidence devrait augmenter, étant donnée la large diffusion de cette drogue dite récréative.



1 - Andreu V., Mas A., Bruguera M., Salmeron JM., Moreno V., Nogué S., Rodés J., Ecstasy : a common cause of severe acute hepatotoxicity, Journal of Hepatology, 29:394-397, 1998.
2 - Ellis AJ.,Wendon JA., Williams R, Acute liver damage and ecstasy ingestion, Gut, 1996; 38:454-458.
2 - Brauer RB., Heidecke CD., Nathrath W., Beckurts KTE., et al., Liver transplantation for the treatment of fulminant hepatic failure induced by ingestion of ecstasy, Transplantation International, 10:229-233, 1997.
3 - Khakoo SI., Coles CJ., Armstrong JS., Barry RE., Hepatotoxicity and accelerated fibrosis following 3,4-methylenedioxymethamphetamine usage, Journal of Clinical Gastroenterology, 20:244-247, 1995.
4 - Henry JA., Jeffreys KJ., Dawling S., Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymethamphetamine, Lancet, 340:384-7, 1992.
* 1 % des hépatites B, environ, évoluent vers une forme gravissime, dite fulminante, qui peut causer la mort de la personne, notamment en l’absence de greffe du foie.