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SWAPS nº 10

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Interview

La substitution à contre-courant

par Jimmy Kempfer

En marge de la Conférence inter-universitaire sur les traitements de substitution, qui s'est déroulée au ministère de la santé, le 25 novembre dernier, nous avons rencontré Charles O' Brien, chef de psychiatrie à l'hôpital des vétérans de Philadelphie et spécialiste des programmes méthadone aux Etats-Unis, qui a dressé, pour Swaps, un état des lieux de l'avancée et des reculs en matière de substitution aux Etats-Unis.

Swaps : Combien y-a-t-il de patients subtitués à la méthadone aux Etats-Unis ?

Actuellement, nous avons entre 110 000 et 120 000 patients sous méthadone, environ 5000 sous LAAM (1) et une petite minorité sous Naltrexone pour une population de 700 à 800 000 héroïnomanes.

Swaps : En 1979, les centres accueillaient plus de 200 000 patients, comment expliquer cette diminution de la fréquentation des centres ?

Les chiffres de 1979, qui circulent en France, sont complètement fantaisistes. J'ai même lu une fois que l'on avait parlé de 600 000 personnes. En réalité, aujourd'hui, nous avons atteint le chiffre le plus élevé en termes d'accueil de patients depuis le démarrage des traitements à la méthadone il y a une trentaine d'années. Certes, le nombre de patients sous méthadone augmente lentement. Cette lenteur est due à une réglementation extrêmement stricte. L'Académie nationale des sciences a fait une enquête qui a duré environ deux ans en collectant un maximum de données et le comité responsable de l'enquête a conclu qu'il fallait assouplir la réglementation, notamment en matière de dispensation. Il est question aujourd'hui de favoriser la prescription en cabinet privé.

Swaps : Quel est le rapport de force aujourd'hui entre les tenants de la tolérance zéro en matière de drogue et les partisans de la politique de réduction des risques ?

La réduction des risques n'est pas politically correct aux Etats Unis. Cette politique est assimilée à la libéralisation et, aux yeux de certains, constitue un encouragement à la consommation de drogues.

La drogue, pour la population, est un des problèmes les plus importants aux Etats-Unis mais les solutions préconisées sont d'ordre répressif : construire plus de prisons tel est le leitmotiv. Quant aux hommes politiques, comme le maire de New York par exemple, ils sont, pour la plupart, aussi mal informés des données et des études scientifiques que les citoyens moyens. D'où les sommes énormes consacrées à la guerre contre la drogue.

Swaps : Quel type de polémiques suscite la méthadone aux Etats-Unis ?

Les préjugés restent énormes mais sont susceptibles d'être combattus. Je vais souvent au Congrès pour des questions liées à la recherche, aux problèmes de santé. Récemment, au cours d'une audition par une commission du Congrès, j'ai présenté une femme qui était héroïnomane dans son adolescence, pour laquelle les traitements fondés sur l'abstinence avaient signifié rechute sur rechute. La méthadone lui a permis de réintégrer le système scolaire et de faire des études universitaires au terme desquelles elle est finalement devenue avocate. Elle est toujours sous méthadone. Les gens du Congrès n'en croyaient pas leurs yeux et leurs oreilles. Elle leur a dit que, pour elle, la méthadone était un médicament qui lui permettait tout simplement d'aller mieux. Cette pédagogie par l'exemple est assez efficace.

Swaps : Est-ce qu'il y a une disparité entre les Etats en termes de politique de substitution. Des Etats plus libéraux que d'autres ?

Il y a des Etats comme le Vermont, l'Oklaoma, où la méthadone est complètement interdite par la loi. Ce ne sont pas forcément des Etats gouvernés par les Républicains. Les partisans et les adversaires des politiques de substitution se retrouvent dans tous les camps. Le président Bush, par exemple, était favorable à la méthadone et sous son mandat beaucoup de choses ont été faites.

En outre, le système de santé est extrêmement complexe avec des cliniques fédérales comme la mienne (vétérans de la guerre du Vietnam), mais aussi des cliniques alimentées par les fonds fédéraux via les Etats, et là ce sont les Gouverneurs en fonction de leur orientation idéologique, qui décident de l'allocation des sommes. Ainsi, en matière de traitement des toxicomanes, les Etats choisissent de privilégier tel ou tel méthode.

Pour les centres de dispensation de la méthadone, il peut y avoir des centre privés où l'on fait payer la méthadone et des centres où elle est distribuée gratuitement, ces derniers sont majoritaires. Les conditions de dispensation sont hétérogènes, il n'y a pas de normes. Dans mon centre, on commence la dispensation quotidiennement, mais rapidement les usagers peuvent avoir les doses pour deux jours et après, à plus long terme, ne passer que trois fois par semaine. Pour certains cas, notamment des usagers qui, pour des raisons professionnelles, sont en déplacement frequent, on peut délivrer de la méthadone pour une ou deux semaines.

Swaps : Quel est le statut de la buprénorphine aus Etats-Unis ?

Les données françaises sont très intéressantes. Nous sommes sur le point d'obtenir l'autorisation de mise sur le marché de la buprénorphine. Une combinaison Naloxone/Buprénorphine est envisagée par les spécialistes.

La dispensation de la buprénorphine en médecine de ville est à l'étude.

Swaps : Si vous deviez résumer la situation américaine en quelques mots...

Je dirais que malgré l'hostilité de l'opinion publique les programmes se développent. Chez la plupart des responsables scientifiques, il y a une volonté d'augmenter le nombre de patients sous méthadone et d'encourager les politiques fondées sur la substitution.


(1) La LAAM est une forme de méthadone à action prolongée permettant une prise deux trois fois par semaine. La LAAM a des effets opiacés très faibles, ce qui limite les risques liés aux abus éventuels.