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SWAPS nº 10

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Etat des lieux : Subutex®

Subutex® : au commencement était le temgesic® injectable

par Jimmy Kempfer

L'arrivée du Subutex® a incontestablement servi à améliorer la vie de nombreux usagers. Mais les savoirs et les pratiques en matière de substitution ne correspondaient pas à l'ampleur des besoins. Il en résulte aujourd'hui une situation particulière : l'injection et le marché noir. Au regard de la buprénorphine prescrite (hors cadre) aux usagers de drogues français, le phénomène était absolument prévisible.

Le contexte

1984 - 87 Les années Rybomunyl(1)

En dépit de l'explosion du SIDA parmi les usagers de drogues et des appels alarmistes des épidémiologistes, la vente des seringues est toujours interdite. Celles que les toxicomanes français continuent de partager proviennent principalement des boîtes de " Rybomunyl injectable ", un vaccin contre certaines allergies qui coûte 24 F.

Temgésic au cacao

Pour toute substitution, les usagers n'avaient que les codéinés et, parfois, le controversé Palfium. Les plus audacieux néanmoins allaient voir au-delà des frontières et apprennent en 1985, qu'à Bruxelles, le Dr Reisinger prescrivait depuis peu un nouveau médicament impossible à trouver en France et qui supprimait le manque : le Temgésic.

Quelques usagers de drogues français se rendirent alors régulièrement à Bruxelles. Les dix comprimés par jour prescrits ne soulagèrent que les moins dépendants ou les plus motivés. Les autres criaient à l'arnaque.

Peu à peu, on comprit que le Temgésic pouvait soulager le manque à condition de ne pas être trop fortement " accroché " et de béné ficier d'un dosage correct. Quelques irréductibles admirent shooter les comprimés sublinguaux (appelés glossettes). Du coup, le Dr Reisinger leur prescrivit des pralinés au Temgésic spécialement préparés et mis sous blister par le pharmacien. Ce n'était pas légal, mais les autorités firent semblant de ne rien voir. Ce qui n'empêchait d'ailleurs pas les plus enragés de faire des shoots au cacao. (Mais ils ne l'avouèrent plus au docteur).

Le début

Et il y eut le Temgésic injectable.

Enfin en 1987, peu après le décret Barzach qui légalisa la vente des seringues, le Temgésic fut enfin disponible en France mais uniquement sous forme IN-JECT-TA-BLE. D'abord au tableau B'' (prescription de 60 jours), il passa au tableau A (ordonnance normale) sur recommandation de la commission des stupéfiants. Le Temgésic étant un anti-douleur très efficace et très sûr, il fallait encourager l'utilisation en analgésie. Trop de médecins pensaient encore qu'ils prescrivaient de la dynamite lorsqu'ils utilisaient leur carnet à souche. Rapidement, de nombreux UD se mirent au Temgésic injectable et la vie de bon nombre d'entre eux s'améliora sensiblement. Finis les matins nauséeux à ingurgiter des comprimés codeinés, histoire de pouvoir bouger et " assurer " l'héroïne de la journée. Les UD pouvait s'injecter un produit propre, adapté à l'injection, qui permettait de vivre normalement et de plus, dissuadait de prendre de l'héroïne, vu que la buprénorphine empêchait plus ou moins de ressentir les effets de cette drogue.

Suite naturelle et apparition du marché noir.

En 1990, le Temgésic en comprimés sublinguaux de 0,2 mg arrive sur le marché hexagonal et remplace la formule injectable, réservée alors à la pharmacie hospitalière. Accessible avec une simple ordonnance, le Temgésic sublingual fut largement plébiscité. Si certains médecins rechignèrent à prescrire les dosages requis en substitution (plusieurs dizaines de comprimés par jour), le médicament permit à de très nombreux usagers d'améliorer leurs conditions de vie.

Alors arriva ce qui était aisément prévisible : le Temgésic sublingual fut détourné et injecté. Ayant bénéficié au départ du même produit sous forme injectable, bon nombre d'usagers continuèrent à vouloir prendre les glossettes de la même manière. La dépendance vis-à-vis de la seringue et le rapport au " shoot ", est pour une bonne part dans le mécanisme complexe de l'addiction aux opiacés (même si la buprénorphine ne provoque pas de " flash "). N'oublions pas que le détournement est également une gageure, un défi et une preuve d'ingéniosité.

Seuls, ceux qui étaient fermement décidés à décrocher ou à arrêter l'injection respectèrent la voie sublinguale. Les héroïnomanes qui " sniffaient " vidaient les petites ampoules de Temgésic sous la langue.

Les autres souvent, dissolvaient les comprimés directement dans la seringue, sans aucune filtration, ce qui occasionna de nombreux abcès. La commission des stupéfiants s'inquiéta. Bernard Kouchner, déjà ministre de la santé à l'époque, signa le décret reclassant le Temgésic sublingual. Le médicament passa au tableau 1 (prescription sur carnet à souches pour 28 jours max). Le fameux carnet fut rebaptisé " carnet pour prescriptions spéciales " pour l'occasion.

Pas mal de médecins rechignant à l'idée de se servir des " bons toxiques ", de nombreux toxicomanes s'en retournèrent vers l'héroïne et ses galères et pour la première fois apparut le marché noir du Temgésic.

le Conseil de l'Ordre sévit

La presse médicale parla de plus en plus du Temgésic, qui n'avait pas d'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour la substitution (qui d'ailleurs n'existait pas officiellement) et le Conseil de l'Ordre des médecins se mit à inquiéter les praticiens qui osaient encore en prescrire. Quelques-uns furent poursuivis et condamnés, notamment la Dr Carpentier, un des pionniers de la substitution au Temgésic en France, plus tard chargé par le ministère de la santé de former les généralistes français à la substitution.

Pendant ce temps, aux Etats-Unis où la buprénorphine était utilisée dans des programmes expérimentaux de sevrage et de substitution en comparaison avec la méthadone. Le dosage moyen se situait autour de 8 mg. Les usagers venaient chercher quotidiennement leur glossette dans un centre spécialisé où ils bénéficiaient d'un suivi psychosocial adapté. Les UD américains n'ayant pas connu le Temgésic injectable et la délivrance de BHD (Buprénorphine Haut Dosage) étant sévèrement encadrée, il n'y eut pas de détournements. La situation sanitaire et sociale des personnes bénéficiant du traitement s'améliora sensiblement. Notons également que les usagers de drogues de Baltimore où eut lieu une de ces évaluations consommaient entre 25 et 55 mg d'héroïne pure par jour, c'est-à-dire moins d'un dixième de gramme. La sévérité de leur dépendance était donc toute relative.

L'étude américaine servit de référence et, en février 96, le Subutex fut disponible en France.

Le détournement
Qu'en est-il réellement?

Actuellement plusieurs dizaines de milliers de personnes bénéficient d'un traitement de Subutex. Combien le détourne ? Qu'en est-il du marché noir ? Avancer des chiffres serait bien hasardeux mais le fabricant vient de se pencher sérieusement sur le problème. La tâche sera délicate. Les évaluations doivent être relativisées. La loi française garantit l'anonymat et la gratuité des soins pour les usagers fréquentant souvent plusieurs institutions. Si certains usagers admettent l'injection, d'autres peuvent cacher cette pour ne pas encourir de mesures de rétorsion ou tout simplement " pour na pas faire de peine au docteur ". Les abcès dus au détournement du Subutex ont par ailleurs parfois un aspect si spectaculaire que l'émotion suscitée peut également amplifier la réalité du problème.

Le Subutex est apparu en premier dans le pays ou le Temgésic fut disponible sous forme injectable. Quel rôle la disponibilité initiale sous cette forme joua-t-elle dans l'engouement pour cette molécule chez nous ? Cet aspect, évident, n'a que rarement été évoqué. En Allemagne le Temgésic et en Espagne le Buprex(2) étaient connus bien avant de l'être en France mais n'intéressèrent pas les toxicomanes.

Que faire ?

Quelles leçons tirer de cette situation ? Il ne suffit pas de mettre un produit sur le marché en misant sur sa galénique pour éviter l'injection. Encore faut-il tenir compte des réelles pratiques des populations concernées, de leur histoire et de leur rapport au produit.

La récente affaire du Témazépam en Angleterre devrait également nous faire réfléchir. un changement de formule destiné à rendre cette benzodiazépine plus difficile à injecter eut pour effet d'augmenter les accidents.

Les débordements constatés chez nous n'enlèvent rien à la qualité du Subutex, qui peut être parfaitement adapté pour certains. Les nouvelles restrictions concernant sa prescription (limitée à huit jours sauf motif particulier) limiteront peut-être un peu sa propagation sur le marché noir.

Certains préconisent une association de buprénorphine et de naloxone, qui aurait pour effet de mettre l'usager en manque en cas d'injection. Le manque n'est jamais thérapeutique. Cette formule n'est pas nécessaire pour ceux qui respectent la voie sublinguale. Les autres risquent de retourner massivement vers les dealers, les produits illégaux et frelatés, les codéinés...

La solution ne se trouvera pas un accès encore plus restrictif mais dans un élargissement de la palette des produits proposés, adaptés à la demande des usagers, à leur parcours et à leurs possibilités.

De Finlande, où le Subutex est disponible depuis peu mais dans un cadre extrêmement contraignant, des usagers viennent chaque mois à Paris se faire prescrire le précieux médicament de substitution.

Pour (ne pas) conclure

La solution ne se trouvera pas dans un accès encore plus limité ni dans la buprénorphine injectable qui ne limiterait en aucune façon la consommation de benzodiazépines souvent associés à l'injection de Subutex pour compenser le manque de sensations. Le Rohypnol est ainsi devenu son complément naturel et son abus a visiblement des conséquences plus graves en termes de santé publique que l'usage des drogues illicites.

En revanche, un élargissement de l'offre des produits, adaptés à la demande des usagers, à leurs parcours et à leurs possibilités contribuerait certainement à résoudre une partie des problèmes. les expériences de prescription d'héroïne et d'autres opiacés en Suisse en sont une bonne illustration.


(1) Ribomunyl injectable: pack contenant un vaccin contre le rhume des foins et une seringue. Avant le décret Barzach (mai 87), c'était le principal moyen pour les UD de se procurer une seringue. Un "Ribo" valait environ 23 F et peu de pharmaciens acceptaient de le vendre.

(2) Buprex : Equivalent du Temgésic en Espagne. Comprimés subliguaux à 0,2 mg.