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SWAPS nº 10

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Enquête

Carnet à souches :To be or not to be

par Pierre Poloméni

Pour favoriser la prise en charge des toxicomanes et la lutte contre la douleur, le secrétariat d'État à la Santé a prévu de supprimer le carnet à souches, celui-ci alourdissant le cadre de prescription. Cependant, on peut s'interroger sur cet apriori que constitue l'idée que la suppression le carnet améliorera la prescription de morphiniques (contre la douleur) et de produits de substitution. C'est ce qui ressort de l'enquête ménée dans le Val-d'Oise auprès des médecins prescripteurs de ce département.

Le fait d'écrire en toutes lettres, d'établir une ordonnance en double exemplaire, de posséder un document supplémentaire qu'il faut commander semble en effet compliquer la prescription des stupéfiants.

Un rapport du Sénat de 1994 sur la prise en charge de la douleur insistait explicitement sur l'importance de "supprimer le carnet à souches qui, par son caractère dissuasif, constitue un obstacle important à l'amélioration de la prise en charge de la douleur par notre système de soins".

En deux ans, la situation s'est alourdie avec l'Autorisation de Mise sur le Marché du Subutex®, produit de substitution, qui a entraîné une forte demande de carnets de la part de médecins investis dans la prise en charge des toxicomanes.

L'Ordre des Médecins a un rôle de distribution des carnets, d'information, mais n'a pas de responsabilité en matière de contrôle des prescriptions. L'afflux des commandes de carnets, l'augmentation du coût de fabrication et de diffusion, sans possibilité d'intervention, a conduit le Conseil National, à modifier sa prestation. Il préconisait par une circulaire du 10 janvier 1997, de facturer les carnets au prix coûtant. Cette mesure a été diversement appliquée par les départements.

Chaque commande de carnet, qu'elle provienne d'un médecin hospitalier ou libéral, spécialiste ou généraliste, parvient à l'Ordre des Médecins, qui l'enregistre. Nous avons étudié sur deux ans, de façon exhaustive, le flux des commandes dans un département: le Val-d'Oise (en région parisienne) (1) .

Le tableau ci-dessous regroupe l'ensemble des commandes par trimestre entre le l juillet 1995 et le 30 juin 1997.

3 trim 95

4 trim 95

1 trim 96

2 trim 96

3 trim 96

4 trim 96

1 trim 97

2 trim 97

nbre de carnet

103

130

151

140

167

185

196

219

nbre méd.> 1carnet

11

11

13

20

16

24

26

39

Légende : La première ligne porte sur le décompte des carnets envoyés trimestriellement par l'Ordre. Les deuxième ligne répertorie par trimestre, le nombre de médecins ayant commandé plus de 1 carnet.

Une utilisation minoritaire

Le décompte exhaustif des carnets de toxiques commandés par les médecins du département sur deux ans montre une augmentation nette et continue de la demande: sur un an, le nombre de carnets délivrés est passé de 524 à 767, soit une augmentation de 46% . Le nombre de médecins demandeurs augmente aussi, mais de façon moins nette que le nombre de carnets. A l'analyse, il apparaît que l'augmentation du nombre de carnets s'est faite essentiellement par un investissement de certains médecins. Ces derniers, répertoriés comme ayant utilisé plus d'un carnet par trimestre, sont passés de 11 à 39 par trimestre en deux ans ans. Une part importante de l'augmentation de l'utilisation des carnets est bien sûr liée à l'AMM du Subutex® et à l'investissement en réponse de plusieurs généralistes. Cette augmentation est objectivement modeste, elle ne concerne en effet qu'une cinquantaine de médecins sur le département.

Le département compte 925 médecins généralistes et 1361 spécialistes libéraux et/ou hospitaliers. Ils ont majoritairement une activité de consultations (dans le secteur public, privé, ou en cabinet), et sont donc prescripteurs potentiels. Or, le nombre de médecins ayant commandé au moins un carnet en 2 ans est de 669. Une majorité de médecins n'a donc pas de carnet ou n'utilise pas de morphiniques. Par ailleurs, un carnet permet d'effectuer 25 ordonnances, et près de 450 médecins n'ont utilisé qu'un carnet en 2 ans. 221 médecins seulement ont utilisé au moins 2 carnets (50 ordonnances) en 2 ans. A l'évidence, des études complémentaires doivent être conduites afin de déterminer les besoins réels de la population, et l'adéquation de la réponse "prescription morphinique".

Sur un plan plus qualitatif, plus ouvert, nous avons interrogé de façon comparative et anonyme trois groupes de 50 médecins: