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n°99 - février-mars 02


VIH - PNEUMOLOGIE

Pneumopathies communautaires chez les patients infectés par le VIH

Jacques Gilquin
Unité fonctionnelle de maladies infectieuses, Fondation-Hôpital Saint-Joseph (Paris)






Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection
Rimland D., Navin T.R., Lennox J.L., Jernigan J.A., Kaplan J., Erdman D., Morrison C.J., Whalquist S.P. and the Pulmonary Opportunistic Infection Study Group
AIDS, 2002, 16, 85-95

Bénéficiant d'une méthodologie prospective et d'une enquête étiologique exhaustive, l'étude publiée dans AIDS a permis d'évaluer les agents pathogènes susceptibles de provoquer une pneumopathie au cours de l'infection VIH.

Les infections bactériennes et la pneumocystose restent une cause fréquente des pneumopathies rencontrées au cours de l'infection VIH malgré la prophylaxie par le cotrimoxazole et les progrès du traitement antiviral. Le traitement des pneumopathies bactériennes est souvent empirique, et l'identité des agents responsables est souvent ignorée. Très peu d'études prospectives ont jusque-là recherché de façon extensive les agents pathogènes susceptibles de provoquer une pneumopathie au cours de l'infection VIH.

L'étude publiée par Rimland et coll. (Groupe d'étude des infections opportunistes pulmonaires en liaison avec le Centre national pour les maladies infectieuses et les CDC) est intéressante du fait de l'exhaustivité de l'enquête étiologique, incluant la recherche d'agents infectieux viraux, parasitaires et de germes atypiques au moyen de techniques non utilisées usuellement en diagnostic de routine. La plupart des études publiées jusque-là étaient rétrospectives, ignorant fréquemment les virus respiratoires (virus influenza, parainfluenza, adénovirus, VRS) ou se limitant, pour les germes atypiques, à des suivis sérologiques sans cultures spécialisées.

Les auteurs de cette étude ont évalué de façon prospective l'étiologie des pneumopathies communautaires rencontrées chez des patients infectés par le VIH hospitalisés dans deux hôpitaux d'Atlanta (Grady Memorial Hospital et VA Medical Center) entre décembre 1994 et juin 1996.
La méthodologie semble, à la lecture de l'article, rigoureuse et à même de fournir un recueil très détaillé des données cliniques et paracliniques. Il faut noter cependant que le recueil de ces informations était fait non pas par un médecin mais par une infirmière proposant, après l'obtention d'un consentement signé, le remplissage d'un questionnaire.
L'article ne précise pas la stratégie diagnostique adoptée en fonction des cas rencontrés et n'est pas explicite sur la fréquence des examens proposés selon les situations (examen de l'expectoration, expectoration provoquée, lavage broncho-alvéolaire (LBA)). Ainsi, le pourcentage de lavages broncho-alvéolaires réalisés est peu élevé (21%), ce qui est à priori un peu étonnant et limitant pour une enquête qui se veut très exhaustive. La rentabilité diagnostique du lavage broncho-alvéolaire est supérieure au simple examen de l'expectoration, y compris provoquée, notamment pour la pneumocystose.
Dans un second temps, les données cliniques et les données démographiques, les facteurs de risque d'acquisition d'une pneumopathie ont été confrontés par trois infectiologues expérimentés aux données de laboratoire, aux radiographies et à l'évolution sous traitement. La présence d'un infiltrat pulmonaire récent a en outre été évaluée dans chaque cas par un radiologue.
L'existence d'une pneumopathie a été confirmée par la coexistence d'un infiltrat pulmonaire aigu et d'au moins un des signes suivants : toux, expectoration, fièvre ou dyspnée.
L'étiologie a été discutée avec des critères très précis, variables selon les germes isolés ou évoqués. Par exemple le diagnostic de pneumocystose était certain en cas d'isolement du germe dans l'expectoration provoquée ou le LBA, alors qu'il était probable devant un tableau associant un essoufflement à l'effort ou une toux non productive apparus dans les trois derniers mois, et un syndrome interstitiel bilatéral hypoxémiant, en l'absence d'infection bactérienne évidente.
Pour les infections bactériennes, le diagnostic était certain en cas d'isolement d'une bactérie dans un site stérile et était considéré comme probable en cas d'isolement d'une bactérie potentiellement pathogène dans la culture de l'expectoration, en cas de coloration de Gram montrant une prédominance d'une bactérie dont la morphologie évoquait un agent pathogène, et d'une réponse à un traitement antibiotique ciblé.

L'analyse des dossiers a permis de retenir, parmi les 288 patients inclus dans l'étude, 230 cas de pneumopathie communautaire, 53 patients n'ayant pas un infiltrat récent ou ayant une cause non infectieuse d'infiltrat pulmonaire. Malgré l'exhaustivité du bilan proposé, une étiologie spécifique certaine ou probable n'a finalement été établie que dans 67% des cas.
Une seule étiologie a été retenue dans 85% des cas, 2 agents pathogènes dans 13% des cas et 3 agents pathogènes associés dans 2% des cas (4 patients).
Les bactéries représentent la première cause de pneumopathie (49%), souvent associées à d'autres germes, une étiologie bactérienne isolée certaine ou probable n'étant retenue que pour 27% des pneumopathies.
Cette étude confirme une fois de plus la nette prédominance du pneumocoque et d'Haemophilus influenzae parmi les bactéries rencontrées (respectivement 36% et 29% des pneumopathies bactériennes), suivies par Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus (respectivement 13% et 10%). La prévalence élevée du pneumocoque et d'Haemophilus influenzae est similaire à la plupart des études précédemment publiées1,2,3. Cette nouvelle étude ne précise malheureusement pas les facteurs de risque pouvant expliquer la prévalence élevée de Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus, en particulier l'existence d'une neutropénie ou la sélection due aux antibiotiques.
Bien qu'une étiologie certaine ou probable n'ait pu être établie pour 33% des pneumopathies, les auteurs de l'étude ont considéré la possibilité d'une étiologie bactérienne dans 95% des cas (69/75). La pneumocystose a été retenue dans 36% des cas, avec une mise en évidence de Pneumocystis carinii dans seulement 53% des cas, ce qui s'explique probablement par un recours limité au LBA. La prévalence de cette infection reste donc élevée dans un pays où la prophylaxie devrait être aisément accessible. Les auteurs de l'étude invoquent l'ignorance de l'infection VIH et la non observance de la prophylaxie, mais aucune donnée précise n'est fournie sur le nombre de pneumocystoses révélatrices de l'infection, ni sur l'existence ou non d'une prophylaxie primaire.
Parmi les champignons, le cryptocoque a été retrouvé dans 6 cas (0,03%). Parmi les parasites recherchés, les microsporidies sont retrouvées avec une fréquence similaire (0,03%), sans que l'on puisse affirmer leur rôle pathogène, car ces parasites peuvent coloniser les bronches. De plus, les microsporidies étaient toujours associées à un autre germe.
La fréquence des infections à germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae) est très faible, malgré le recours à des sérologies et à des cultures systématiques (milieu SP4 et cellules Hep-2) de l'écouvillonage nasopharyngé. Cette étiologie n'a été discutée que dans 3 cas, avec, à chaque fois, l'isolement d'un autre agent pathogène associé. Les deux seules infections probables à Chlamydia pneumoniae ont été diagnostiquées sur une séroconversion. Cette rareté des germes atypiques paraît en accord avec les études précédemment publiées. Une seule étude antérieure retrouvait une prévalence plus élevée de Chlamydia pneumoniae (de l'ordre de 10%), mais il s'agissait d'une étude sur des LBA4. Les auteurs soulignent que cette étiologie est peut-être néanmoins sous-estimée du fait de l'inconstance de la séroconversion chez les immunodéprimés.
Aucun cas de légionellose n'a été observé, ce qui confirme les données de la majorité des publications antérieures, dans lesquelles la fréquence maximale retrouvée était de 3,3%5.
La tuberculose a été diagnostiquée dans 4,3% des cas (10 cas).
Peu de virus respiratoires (3 Influenza, 1 Parainfluenza, 1 VRS, 1 VZV, 1 Adénovirus) ont été isolés, et l'étude ne comportait pas de biopsies permettant d'affirmer leur responsabilité dans la pneumopathie observée, ceci d'autant qu'à chaque fois un autre germe potentiellement pathogène avait été isolé.

Au total, malgré une recherche microbiologique exhaustive et une analyse des observations par des infectiologues expérimentés, près d'un tiers des pneumopathies sont restées sans étiologie, mais une cause bactérienne apparaît néanmoins la plus vraisemblable dans ces cas inétiquetés.

L'étude comportait également une recherche de critères pouvant différencier les différentes étiologies. Cette analyse des facteurs cliniques et paracliniques prédictifs d'une cause bactérienne ou d'une pneumocystose apparaît décevante, notamment par rapport à l'étude de Selwyn et coll. publiée en 19986. Ainsi, en analyse multivariée, un syndrome interstitiel et l'importance de l'hypoxie apparaissent les seuls facteurs prédictifs indépendants d'une pneumocystose, et l'infiltrat lobaire apparaît le seul facteur prédictif de la pneumopathie bactérienne. Ces différences sont probablement liées aux définitions retenues pour le diagnostic probable de pneumocystose ou de pneumopathie bactérienne, et peut-être aussi au mode de recueil initial des données ainsi, probablement, qu'au faible nombre de prélèvements pulmonaires, bien qu'aucun commentaire ne soit fait à ce sujet dans la discussion.



1 - Burack JH, Hahn JA, Saint-Maurice D, Jacobson MA
"Microbiology of community-acquired bacterial pneumonia in persons with and at risk for HIV-1 infection. Implications for rational empiric antibiotic therapy"
Arch Intern Med, 1994, 154, 2589-96
2 - Baril L, Astagneau P, Nguyen J et al.
"Pyogenic bacterial pneumonia in HIV-infected inpatients : a clinical, radiological, microbiological, and epidemiological study"
Clin Infect Dis, 1998, 26, 964-71
3 - Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano K et al.
"Bacterial pneumonia in HIV-infected patients : analysis of risk factors and prognostic indicators"
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1998, 18, 39-45
4 - Augenbraun MH, Roblin PM, Chirgwin K et al.
"Isolation of Chlamydia pneumoniae from the lungs of patients infected with the HIV"
J Clin Microbiol, 1991, 29, 401-2
5 - Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D et al.
"Community-acquired pneumonia : impact of immune status"
Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, 1309-15
6 - Selwyn PA, Pumerantz AS, Durante A et al.
"Clinical predictors of Pneumocystis carinii pneumonia, bacterial pneumonia and tuberculosis in HIV-infected patients"
AIDS, 1998, 12, 885-93