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n°89 - janvier 2001


VIH - GENERATIONS

Questions sur la prévention du sida chez les homosexuels

Michael Bochow
sociologue, Intersofia (Berlin)






Is "knowing people with HIV/AIDS" associated with safer sex in men who have sex with men?
Mansergh G., Marks G., Miller L., Appleby P.R., Murphy S.
AIDS, 2000, 14, 12, 1845-1851

Proximité émotionnelle, optimisme vis-à-vis des traitements, perception du problème du sida, différences entre les générations… Quels sont les aspects actuellement importants pour la prévention vis-à-vis des homosexuels masculins?

A partir des résultats d'une étude menée en Californie, Mansergh et ses co-auteurs recommandent pour les programmes de prévention destinés aux hommes ayant des rapports homosexuels de construire des relations sociales proches entre personnes séronégatives et séropositives (" successfully build close social relations between HIV-negative and HIV-positive people "). Selon eux, la proximité émotionnelle ainsi obtenue aiderait à promouvoir le sexe à moindre risque. Comment ces chercheurs sont-ils arrivés à cette conclusion ?

Signification de la proximité émotionnelle

Les sociologues américains ont interrogé en 1997 des homosexuels et bisexuels masculins de West Hollywood, une " enclave gay " de Los Angeles. L'échantillon comprenait 334 hommes âgés de 18 à 40 ans, dont 82 % étaient séronégatifs et 18 % non testés. Les séropositifs étaient exclus de l'enquête, de même que les usagers de drogues et les hommes se prostituant pour de l'argent ou de la drogue. Cette enquête était justifiée par l'augmentation des MST et par la diminution de l'usage du préservatif parmi les gays dans les grandes villes américaines, ainsi que par l'observation que les jeunes homosexuels (de moins de 30 ans) prennent plus de risques que les plus âgés. Le but de l'étude était de vérifier dans quelle mesure le fait de connaître des personnes atteintes du VIH ou du sida est un facteur de protection dans la gestion du risque par les gays.
Une analyse multifactorielle des données obtenues conduit les auteurs à la conclusion que le nombre de relations - partenaires sexuels et amis - atteintes du VIH et du sida ou décédées du sida ne présente pas de rapport avec le niveau des risques encourus par les hommes interrogés (les contacts à risque étaient définis comme la pénétration anale non protégée avec des hommes autres que le partenaire stable, et non, comme on les définit habituellement en France ou en Allemagne, comme la pénétration anale non protégée avec des partenaires de statut sérologique inconnu ou différent). Le fait de connaître des personnes séropositives ou malades depuis plus ou moins longtemps n'était pas non plus associé aux prises de risque. Par contre, les chercheurs américains ont constaté une relation inverse entre une grande proximité émotionnelle avec une personne atteinte du sida et la prise de risques. Après vérification de l'association entre proximité émotionnelle et prise de risques, les auteurs parviennent à la conclusion que les hommes de plus de 30 ans ont une plus grande proximité émotionnelle avec des personnes atteintes du VIH ou du sida que les plus jeunes.

La question est de savoir lequel de ces deux aspects est le plus important : l'effet préventif supposé d'un lien émotionnel étroit avec des personnes atteintes du VIH/sida ou les différences observées entre les générations. La moindre prévalence du VIH et du sida parmi les gays âgés de 18 à 29 ans se traduit par un nombre moins élevé de personnes atteintes dans les " peer groups " de cette classe d'âge, les moins de 30 ans étant socialement moins concernés que leurs aînés.
Cet aspect épidémiologique n'est pas explicitement pris en compte par les auteurs américains, mais ils observent qu'une plus faible proximité émotionnelle avec des personnes atteintes du VIH et du sida a pour effet que les jeunes gays prennent plus de risques. Les auteurs font référence aux travaux qui concluent qu'il n'y a pas de rapport entre la prise de risques et la proximité sociale avec des personnes atteintes du VIH et du sida. Mais leur conclusion est que l'important n'est pas la proximité sociale, mais bien l'intensité de la proximité émotionnelle. Lorsqu'ils recommandent de créer une proximité émotionnelle pour renforcer la prévention, on est en droit de se demander si des problèmes cruciaux de la prévention actuelle du sida parmi les gays ne sont pas systématiquement oubliés.

Sans entrer dans les détails des données de prévalence et d'incidence, on peut constater que la population générale ainsi que les homosexuels et bisexuels masculins sont, aux Etats-Unis, beaucoup plus touchés par le VIH et le sida qu'en France ou en Allemagne. Lors de la 13e Conférence mondiale sur le sida, à Durban, Ron Stall1 a souligné comme un succès de la prévention le fait que la prévalence dans les quartiers gay de San Francisco ait baissé de 49 à 25 %. Dans d'autres grandes villes américaines à forte population gay, la prévalence tourne autour de 10 à 15 % ; parmi les gays afro-américains, elle est même supérieure à 25 %. Au regard de cette menace toujours présente parmi les gays, on peut se demander si un but majeur de la prévention doit être de renforcer la proximité émotionnelle entre séronégatifs et séropositifs.
Les pays de l'Union Européenne, y compris ceux les plus fortement touchés, le sont beaucoup moins que les Etats-Unis. L'Allemagne, par exemple, avec 18 700 cas de sida déclarés jusque mi-2000, dont 12 000 décès2 pour 82 millions d'habitants, déplore nettement moins de malades du sida et de décès que la seule ville de San Francisco (19 000 décès dus au sida jusqu'à fin 1999 pour 750 000 habitants). Huit mille homosexuels masculins sont morts du sida en Allemagne pour une population totale estimée à 1,5 million d'hommes (200 000 décès dus au sida chez les gays américains).
On pourrait donc penser qu'en Allemagne, la proximité émotionnelle avec des personnes atteintes du VIH et du sida ait encore un effet plus important sur le comportement qu'aux Etats-Unis, puisque l'infection VIH est plus " rare " en Allemagne. Mais c'est le contraire qui est vrai, comme l'a montré la dernière enquête presse gay menée en Allemagne en 1999. Parmi les répondants séropositifs (n = 345, 11,5 % des participants), 57 % disent ne pas avoir eu de rapports non protégés avec des partenaires de statut sérologique inconnu ou discordant au cours des 12 mois précédant l'enquête. Parmi les hommes ayant des amis séropositifs ou malades/décédés du sida (n = 1 213, 40,5 % des participants), 72 % n'avaient pas eu de tels contacts à risque ; parmi les hommes ayant des connaissances atteintes du VIH et du sida (n = 514, 17 % des participants), 74 % n'avaient pas eu de contacts à risque ; parmi les hommes n'ayant pas de personnes atteintes dans leur entourage (n = 923, 31 % des participants), 76 % n'avaient pas eu de contacts à risque (nombre total de participants : 2 995). Ces différences sont significatives3.

Le résultat de plusieurs études américaines selon lequel les hommes de moins de 30 ans ont plus de contacts à risque que les plus âgés ne se confirme pas non plus en Allemagne. En moyenne, 72 % des participants disent ne pas avoir eu de contacts à risque (parmi les 21-24 ans : 69 %, parmi les 25-29 ans : 68 % et parmi les 35-44 ans : 71 %). Les différences ne sont donc pas significatives, à part pour les 17-20 ans (n = 68), dont seulement 59 % disent ne pas avoir eu de contacts à risque. Ces contacts à risque ont lieu uniquement avec le partenaire stable pour 18 % de ces sujets à risque de moins de 21 ans, pour 9 % des 21-29 ans, 8 % des 30-44 ans et 6 % des plus de 45 ans.
On peut en conclure que les très jeunes gays, contrairement à leurs aînés, partent plus souvent du principe que leur partenaire stable est séronégatif, ce qui peut être assez logique vu le très faible nombre de personnes séropositives chez les moins de 21 ans en Allemagne. Mais l'illusion de sécurité dans le couple étant un phénomène fréquent dans les couples gay, y compris chez les plus âgés, il serait tout de même bon de tenir compte de cet aspect pour la prévention. Ainsi, en 1999, 13 % des répondants à l'enquête (soit un quart de ceux ayant un partenaire stable) avaient eu des rapports sexuels non protégés avec leur partenaire stable dont ils ne connaissaient pas le statut sérologique (la moitié au moins une fois par mois), et 15 % des répondants avaient eu de tels contacts à risque avec des partenaires sexuels anonymes, dont 2 % au moins une fois par mois.
Les résultats allemands n'infirment en aucun cas les résultats américains. Il faut cependant se méfier d'une tendance (aux Etats-Unis comme ailleurs) à tirer des conclusions générales d'études limitées, sans tenir suffisamment compte du fait que les échantillons étudiés souffrent de biais au niveau socio-démographique. Des facteurs qui limitent le sexe à moindre risque sont isolés avec un réductionnisme naïf : manque de proximité émotionnelle avec des malades du sida, consommation de drogues à la mode (ecstasy, speed, cocaïne, etc.), mauvaise acceptation de sa propre homosexualité, manque d'identification avec les consignes de prévention, etc. Comme la situation américaine est souvent considérée (pas seulement par les gays) comme le prélude à ce qui ce passera en Europe quelques années plus tard, il ne peut qu'être utile de mettre l'accent sur les différences actuelles entre les résultats de recherche de part et d'autre de l'Atlantique.

Le safer sex et les multithérapies

Dans un article très remarqué4, Martin Dannecker a mis en garde au début de l'année 2000 contre des erreurs dans l'estimation de l'observance du safer sex. Il part du principe que l'augmentation des prises de risques parmi les hommes gay, dont on parle en particulier aux Etats-Unis et en Australie, doit être considérée dans le cadre des multithérapies : "Sans ce tournant, suscité par l'arrivée des multithérapies et par ce qu'il est convenu d'appeler la "normalisation", à savoir l'adaptation négociée de la société à ce "sida" qu'elle considérait naguère comme un monstre, il est probable que l'érosion de la volonté individuelle à pratiquer le safer sex n'aurait pas eu lieu. Quant à la résistance à la sexualité à moindre risque, qui a toujours existé chez un nombre non négligeable d'individus, elle ne se serait pas manifestée dans les comportements d'une façon aussi prononcée qu'on l'observe aujourd'hui. En effet, dans le passé, la résistance au safer sex a toujours été brisée par la perspective du sida, synonyme absolu d'une mort prochaine. Si désormais la menace de mort immédiate a disparu, si le sida n'est plus irrémédiablement associé à une mort prochaine et inéluctable, les conflits fréquents entre la nécessité de prévention et le souhait d'une sexualité exempte d'obligations, pure pour ainsi dire, seront plus souvent "tranchés" dans le sens où les individus associeront un risque pour la santé à leurs pratiques sexuelles".

Dannecker ne se laisse pas démonter par le fait que les données européennes relevées jusqu'en 1998 (en France et en Grande-Bretagne) n'indiquent pas d'augmentation importante de la prise de risque parmi les gays et que le " barebacking " dont on parle tant n'est pratiqué que par un petit groupe d'hommes : "Toutefois, ces jugements ne rendent pas justice au phénomène. Dans le "barebacking", le problème que beaucoup d'homosexuels rencontrent avec le safer sex, qu'ils soient infectés ou non par le VIH, est représenté de façon accentuée jusqu'à devenir un signe distinctif. En outre, l'acte, c'est-à-dire le rapport anal sans préservatif, s'est déjà pratiqué dans le passé, sans évidemment porter de nom particulier" (ibid., p. 5). Il faut donner raison à Dannecker sur le fait que "l'annonce programmatique" du barebacking doit être prise au sérieux au niveau symbolique, qu'il soit pratiqué souvent ou rarement. L'identification positive avec le barebacking change le discours de la prévention du sida parmi les gays. Le barebacking est fondamentalement différent des stratégies de "negotiated safety" développées par les couples gay pour éviter une infection par le VIH. Le barebacking tel qu'il est décrit (c'est-à-dire des rapports sexuels non protégés dans l'ignorance volontaire du statut sérologique des participants) ne recherche pas systématiquement l'infection mais en accepte le risque.
Le fait que le "barebacking" ait beaucoup plus fait parler de lui aux Etats-Unis qu'en France ou en Allemagne est certainement aussi dû au pragmatisme qui s'est très tôt instauré en Europe de l'Ouest où l'on vise la réduction du risque, alors que la prévention aux Etats-Unis s'est longtemps attachée à éliminer totalement le risque. Etant donné le pronostic de Dannecker sur cette tendance à la baisse de l'observance du safer sex parmi les gays, il est utile de comparer les résultats de l'enquête effectuée en Allemagne en 1999 avec ceux de 19963. Les deux échantillons ont été recrutés par l'intermédiaire d'un questionnaire de quatre pages publié dans les principaux magazines gay allemands. Chaque fois, environ 3 000 personnes ont répondu. A l'Ouest (y compris Berlin-Ouest) la proportion d'hommes sans contacts à risque dans l'année est passée de 76 % en 1996 à 72 % en 1999. Même si elle est faible, cette baisse est statistiquement significative. A l'Est (y compris Berlin-Est), ce taux était stable - 72 % en 1996 comme en 1999. Cependant, le pourcentage d'hommes ayant eu dans l'année plus de six contacts à risque avec un partenaire de statut sérologique inconnu est passé de 10 % en 1996 à 12 % en 1999. Des contacts à risque fréquents (plus de six) avec un partenaire sérodiscordant avaient eu lieu pour 1,4 % des participants en 1996 et pour 2,2 % en 1999. Au niveau quantitatif, on constate donc que les proportions de participants ayant des contacts à risque sporadiques ou fréquents ont augmenté.

L'enquête ne permet pas d'identifier la fréquence du "barebacking". Mais cette question n'est, en l'occurrence, pas importante puisqu'une prise de risque répétée a lieu tout aussi bien dans des contextes qui n'ont rien à voir avec le barebacking. En suivant Dannecker, il apparaît plus intéressant de s'attacher à la perception des multithérapies. Fin 1999, 5 % des participants disent qu'ils n'ont jamais entendu parler des multithérapies et ne répondent pas aux questions portant sur celles-ci ; 8 % déclarent ne pas être au courant mais répondent tout de même aux questions concernant les multithérapies ; 45 % se sentent bien informés, 42 % moyennement. La qualité des réponses semble indiquer que les répondants sont mieux informés qu'ils ne le croient : 90 % répondent qu'il est inexact que les séropositifs sous traitement ne transmettent plus le virus, 89 % qu'il est inexact que le sida soit maintenant une maladie curable grâce aux multithérapies (3 % seulement disent que cette affirmation est juste), 85 % qu'il est exact que les personnes atteintes du VIH et du sida vivent plus longtemps grâce aux multithérapies. Une grande majorité de personnes interrogées est bien consciente de la valeur thérapeutique des multithérapies, mais également de leurs limites.
Ce haut niveau d'information a un effet sur la perception du risque auquel la personne se sent exposée vis-à-vis du sida : 5 % des participants séronégatifs et non testés disent qu'ils ont moins peur de se contaminer grâce aux multithérapies, alors que 86 % rejettent cette affirmation (9 % ne répondent pas à cette question). Les séropositifs partagent cette prudence : 83 % d'entre eux rejettent l'affirmation selon laquelle ils ont moins peur de contaminer leurs partenaires grâce aux multithérapies contre 8 % qui l'acceptent ; 6 % disent se protéger moins que par le passé en raison des multithérapies, 87 % rejettent cette affirmation... mais 51% estiment que les autres gays se protègent moins qu'avant.
Les répondants qui se disent optimistes vis-à-vis du traitement prennent plus de risques que ceux qui se disent sceptiques ; mais la part d'" optimistes " n'est que de 9%. La prise de risques n'a pas lieu en raison d'un manque d'informations. Le fait de connaître des personnes atteintes du sida se traduit par plus de connaissances sur les multithérapies. Mais le lien n'est pas direct : près de la moitié (48%) des moins de 30 ans et 24% des 30-44 ans n'ont ni amis ni connaissances atteints du VIH ou du sida. Pourtant, alors qu'un quart des plus jeunes et 45% des 30-44 ans ont des amis atteints ou décédés, les moins de 30 ans sont aussi bien informés sur les multithérapies que les 30-44 ans - tandis que les plus de 45 ans sont les moins bien informés.
Il semble que le fait que les plus jeunes soient moins touchés par l'épidémie est compensé par une plus grande intégration à des réseaux formels et informels de la scène gay et par un accès plus actif aux informations disponibles en liaison avec une plus grande activité sexuelle.
Une des différences les plus nettes entre la génération des jeunes gays (moins de 30 ans), des gays d'âge moyen (30-44 ans) et des plus âgés (plus de 44 ans) est la manière dont l'entourage est touché par le sida. Comme l'indiquent nos données, cette proximité très différente de l'épidémie n'a pas encore eu de conséquences importantes sur le comportement à risque, que ce soit chez les plus jeunes ou les plus âgés. Il serait pourtant naïf de ne pas tenir compte de ces différences de perception entre les générations pour la prévention du sida. La différence entre la manière dont les générations sont touchées par le sida se reflète, en effet, nettement dans la participation aux enquêtes presse gaie dans les années 90. En 1988 et 1991, 46% des participants à l'enquête avaient moins de 30 ans ; en 1996, leur part était descendue à 33% et, en 1999, à 26%. En 1991, 40% des participants avaient entre 30 et 44 ans ; en 1999, ils étaient 57%. On peut supposer un effet de génération. Les jeunes classes d'âge qui ont vécu la crise du sida parmi leurs amis et connaissances entre 1983 et 1989 se retrouvent dans les années 90 dans la classe d'âge moyenne, dont la part augmente régulièrement depuis 1991. A cet égard, la jeune génération des moins de 30 ans en 1999 semble se sentir moins concernée par le sida que ceux qui étaient jeunes dans les années 80.

Conclusion

Les résultats de l'enquête allemande vont dans le sens d'un effet de la perception des multithérapies sur la perception du risque et sur le comportement à risque chez les gays. Cependant, cet effet des multithérapies est plus limité que ce qu'on pourrait croire. Les résultats obtenus ne permettent pas de conclure que le "barebacking" discuté à grand bruit ces derniers temps soit largement pratiqué. La majeure partie des contacts à risque ont lieu dans le cadre d'une relation stable, en particulier quand il s'agit de prises de risque fréquentes. Mais il n'est pas exclu que la part de gays ayant de fréquents contacts à risque augmente au cours des prochaines années. A cet égard, il est possible que les économies pratiquées dans les années 90 en Allemagne au niveau de la prévention et de la recherche en prévention aient de sérieuses répercussions. A l'avenir, les messages de prévention devront être très informatifs sur les multithérapies. L'amélioration certaine de la qualité et de l'espérance de vie qu'elles apportent se paie d'effets secondaires non négligeables, qui, cumulés avec les contraintes des prises, les rendent difficiles à supporter. Comme beaucoup d'incertitudes persistent sur leur efficacité à long terme, il faut absolument faire comprendre que ces médicaments ne sont pas des remèdes-miracles.
Les débats nécessaires sur l'avenir de la prévention pour les gays doivent avoir lieu entre sociologues, médecins, responsables de santé publique et communauté gay en évitant la dualité stérile qu'on a pu observer récemment dans les articles publiés par Libération sur la prévention du sida. En France et en Allemagne, les débats sur la prévention ont, dans les années 90, soigneusement évité de vouloir "encapoter" l'ensemble de la sexualité. La manière dont le modèle australien de negotiated safety a été perçu en est un exemple. Depuis la fin des années 80, la Deutsche Aids-Hilfe (Aide allemande contre le sida) tient compte et fait état de l'aversion au préservatif souvent constatée parmi les hommes (pas seulement gays). En Grande-Bretagne, le Terrence Higgins Trust va dans la même direction, comme on a pu une fois de plus le constater à Durban lors de la 13e Conférence mondiale sur le sida. Les associations de lutte contre le sida donnent des recommandations discutées collectivement et donc légitimées. Des codes de conduite rigides provoqueraient des résistances et seraient contreproductifs dans la logique de la prévention.
En réalité, la prévention du sida chez les homosexuels masculins est un projet collectif qui engage la communauté gay bien au-delà des associations de lutte contre le sida. Un comportement préventif dépend de la volonté et de la décision de l'individu ; il faut renforcer la capacité de celui-ci à agir de manière autonome, pas le placer sous tutelle.



1 - Stall R et al.
" The distribution of HIV infection among men who have sex with men :
A household-based sample of four large urban centers in the USA "
13e Conférence mondiale sur le sida, Durban, Afrique du Sud (Thor C 716), Durban 2000
2 - Robert Koch Institut : Epidemiologisches Bulletin, 15 septembre 2000, numéro spécial A
3 - Bochow M
" Schwule Männer, AIDS und Safer Sex. Neue Entwicklungen. Eine Befragung im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln "
Endbericht, Berlin 2000
(Gay, sida et safer sex. Evolution actuelle. Enquête sur commande de l'Office Fédéral d'Education sur la Santé, Cologne, rapport final, Berlin 2000, en cours d'impression).
4 - Dannecker M
" Contre le déni du désir sexuel "
Infothèque Sida, 2000, 12, 1, 4-10